Aortendissektion

Auf einen Blick

1. Einblutung in die Aortenwand → Aufspaltung in wahres und falsches Lumen — lebensbedrohlicher Notfall
2. Leitsymptom: Vernichtungsschmerz — plötzlich, maximal intensiv, mit Ausstrahlung in Rücken/Abdomen
3. Stanford-Klassifikation: Typ A (Aorta ascendens betroffen) = chirurgischer Notfall; Typ B = endovaskulär oder konservativ
4. Diagnostik: CT-Angiographie ist Goldstandard
5. Typ-A-Letalität ohne Operation: 60 % in 30 Tagen

Fallvignette

Ein 55-jähriger Patient wird mit dem Rettungsdienst eingeliefert nach einem plötzlich einsetzenden, reißenden Schmerz im Brustkorb mit Ausstrahlung in den Rücken.

Der Schmerz begann abrupt beim Heben einer Kiste, war von Beginn an maximal intensiv. Vorbekannte Arterielle Hypertonie, bisher unzureichend behandelt. In der Notaufnahme: RR rechts 185/100 mmHg, RR links 155/90 mmHg (Seitenunterschied >20 mmHg). Herzfrequenz 108/min. Auskultation: aortales Diastolikum. EKG: keine ST-Hebungen. Troponin I: 0,04 µg/l (grenzwertig). Röntgen-Thorax: verbreitertes Mediastinum. D-Dimer: 5.800 µg/l (↑↑↑).

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Eine Aortendissektion entsteht durch einen Einriss der Intima (Entry), durch den Blut in die Media eindringt und die Aortenwand in zwei Schichten auftrennt. Es entstehen ein wahres Lumen (normales Gefäßlumen) und ein falsches Lumen (Hämatom in der Media). Das falsche Lumen kann Organgefäße verlegen und lebenswichtige Strukturen kompromittieren.

Ätiologie & Risikofaktoren

Häufige Ursachen

Genetische Risikofaktoren

Iatrogen

• Nach herzchirurgischen Eingriffen oder Katheterisierungen

Pathophysiologie

1. Entry-Einriss der Intima (meist an typischen Stellen: kurz oberhalb der Aortenwurzel oder kurz nach dem Abgang der A. subclavia sinistra)
2. Einblutung unter Systemdruck in die Media → Ausbildung des falschen Lumens
3. Das falsche Lumen kann sich in beide Richtungen ausdehnen (antegrad und retrograd)
4. Malperfusion von Organen durch Verlegung abgehender Gefäße
5. Bei Ausdehnung bis zur Aortenklappe: akute Aortenklappeninsuffizienz
6. Bei Einblutung in Perikard: Herzbeuteltamponade

Klassifikation

Stanford-Klassifikation (klinisch entscheidend)

Warum Typ A = OP-Notfall: Retrograde Ausdehnung bedroht Koronararterien, Aortenklappe, Perikard und Hirnversorgung. Ohne Operation stirbt jede dritte Stunde ~1 % mehr Patienten.

Symptome & Klinik

Leitsymptom

• Vernichtungsschmerz — plötzlich, maximal intensiv, reißend oder messerartig
• Thorakal und/oder im Rücken (Interscapulärraum)
• Wanderung des Schmerzes in Richtung der Dissektion (Abdomen bei Ausdehnung nach kaudal)

Komplikationssymptome

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

• Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen oder rechts/links (A. carotis, A. subclavia, A. radialis, A. femoralis)
• Neues diastolisches Geräusch über der Aortenklappe → Aortenklappeninsuffizienz (Typ A!)
• Pulsdefizite der A. carotis (Typ A)

Labor

• D-Dimere — erhöht, als Entscheidungshilfe vor Bildgebung bei uneindeutiger Klinik
• Troponin (Differentialdiagnose Myokardinfarkt)
• Blutbild, Kreatinin, Laktat, Leberwerte (Organperfusion)
• BGA, LDH, CK

EKG

• Ausschluss eines Myokardinfarkts (wichtige DD)
• Bei Typ A: ggf. ischämische Veränderungen durch Koronararterienverschluss

Bildgebung

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Sofortmaßnahmen (alle Typen)

• Blutdrucksenkung — Ziel: systolisch ~120 mmHg
• Herzfrequenzsenkung — Ziel: nahe 60/min
• Mittel der Wahl: Betablocker (Labetalol oder Metoprolol i.v.) — senken gleichzeitig RR und HF
• Analgesie mit Opioiden (Morphin i.v.)
• Intensivstation, kontinuierliches Monitoring

Chirurgische Therapie (Typ A — Notfall)

Indikation: Alle Typ-A-Dissektionen (absolute OP-Indikation)

Vorgehen:

• Thorakotomie unter Herzlungenmaschine
• Resektion des disseziierten Segments
• Implantation einer Kunststoffprothese

TEVAR — Thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (Typ B)

Indikation: Typ B bei Komplikationen (Malperfusion, drohende Ruptur)

Vorgehen:

• Zugang über A. femoralis
• Implantation eines Stentgrafts zur Abdichtung des Entry

Alternativ bei unkomplizierter Typ-B-Dissektion: Konservative Therapie (RR-Einstellung)

Komplikationen

Typ-A-spezifisch

Typ A und B gemeinsam

• Hämatothorax, Pleuraerguss
• Mesenterialischämie
• Niereninsuffizienz
• Extremitätenischämie
• Ruptur → hämorrhagischer Schock

Prognose

Prävention

• Konsequente Blutdruckeinstellung — wichtigste Maßnahme
• Genetische Risikofaktoren (Marfan) erkennen und Aortenweite regelmäßig kontrollieren
• Bei bikuspider Aortenklappe: echokardiographische Verlaufskontrollen

Klinische Perlen

1. Vernichtungsschmerz + Blutdruckdifferenz = Aortendissektion bis zum Beweis des Gegenteils. Nicht warten — sofortige CT-Angiographie.

2. Typ A = sofortige OP, Typ B = meistens konservativ oder endovaskulär. Diese Entscheidung ist die wichtigste im Management.

3. Betablocker sind das Mittel der Wahl — gleichzeitige RR- und HF-Senkung reduziert die Wandspannung.

4. D-Dimere können helfen, aber die CT ist entscheidend. Ein normales D-Dimer bei niedrigem Risiko kann die Diagnose unwahrscheinlicher machen.

Prüfungstipps

• Stanford A vs. B — der häufigste Prüfungspunkt: welcher Typ? welche Therapie?
• Typ A = OP-Notfall — diese Aussage muss sitzen
• Komplikationen bei Typ A merken: Tamponade, Aortenklappeninsuffizienz, Schlaganfall, Infarkt
• Blutdruckdifferenz zwischen den Armen ist pathognomonisch — in jedem klinischen Szenario drauf achten

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.