Akutes Abdomen

Auf einen Blick

1. Akuter Bauchschmerz der sofortigen Notfallabklärung bedarf — 10 % aller Notaufnahmen
2. Leitsymptome: akuter Schmerz + Abwehrspannung + Übelkeit/Erbrechen + Kreislaufbeteiligung
3. Häufigste Ursachen: Appendizitis (20 %), Cholezystitis (10 %), Ileus (5 %)
4. Diagnose aus Anamnese (OPQRST) + Labor + Bildgebung
5. Schmerzcharakter und -lokalisation leiten zur Verdachtsdiagnose

Fallvignette

Ein 28-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme vor mit seit 6 Stunden zunehmenden Bauchschmerzen, die initial periumbilikal begannen und nun in den rechten Unterbauch gewandert sind.

Der Patient berichtet über Übelkeit und einmaliges Erbrechen. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich ein brettharter Bauch mit Abwehrspannung im rechten Unterbauch, positiver McBurney-Druckpunkt sowie Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen). Temperatur 38,4 °C, Puls 102/min, RR 118/74 mmHg. Labor: Leukozyten 14,3 × 10⁹/L, CRP 48 mg/L, Lipase normal, Urinstatus unauffällig. Sonographie: mäßig freie Flüssigkeit im rechten Unterbauch, keine Peristaltik.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Das akute Abdomen bezeichnet einen akuten Bauchschmerz, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und therapiert werden muss.

Weitere Leitsymptome:

• Abwehrspannung (peritonitisches Zeichen)
• Übelkeit und Erbrechen
• Meteorismus, Stuhlveränderungen
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Kreislaufbeteiligung bis hin zum Schock

Epidemiologie

• 10 % aller Notaufnahme-Patienten haben Bauchschmerzen
• Davon: 20 % akutes Abdomen, 40 % unspezifische Beschwerden
• Häufigste Ursachen: Appendizitis (20 %), Cholezystitis (10 %), Ileus (5 %)
• Altersabhängig:
• Ältere: Ileus, biliäre Erkrankungen, Mesenterialinfarkt
• Jüngere: Appendizitis, gynäkologische Erkrankungen (bei ♀)

Diagnostik

Anamnese: OPQRST-Schema

Beginn (Onset):

• Plötzlich: Perforation, Ileus, Mesenterialinfarkt, Hodentorsion
• Schleichend: Appendizitis

Verstärkende Faktoren:

• Schonhaltung/Schonatmung: peritonitischer Schmerz
• Motorische Unruhe: Kolikschmerz
• Verstärkung im Stehen: Hernien
• Verstärkung im Liegen: Pankreatitis
• Nahrungsaufnahme: Pankreatitis, Ulkus

Qualität — Schmerztypen:

Schmerzqualität — Viszeral vs. Somatisch:

Ausstrahlung (Radiates):

• Epigastrium → rechter Unterbauch: Appendizitis
• Schulter: Cholezystitis (Zwerchfellreizung)
• Gürtelförmig → Rücken: Pankreatitis
• Leiste, Genitalien: Urolithiasis

Schmerzlokalisation → Differentialdiagnose

Oberbauch rechts

• Cholezystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis
• Hepatitis, Leberruptur
• Ulcus duodeni

Oberbauch links/beidseitig

• Pankreatitis, Milzinfarkt
• Herzinfarkt (Epigastrium!) — immer ausschließen!
• Ösophaguspathologien

Unterbauch rechts

• Appendizitis (häufigste Ursache)
• Morbus Crohn (Ileitis terminalis)
• Ovarialpathologien ♀

Unterbauch links

• SigmaDivertikulitis
• Ovarialpathologien ♀

Unterbauch beidseitig

• Urolithiasis, Pyelonephritis
• Adnexitis, Extrauteringravidität ♀
• Hodentorsion ♂
• Inkarzerierte Hernie

Diffus / variabel

• Peritonitis
• Ileus
• Mesenterialinfarkt/-venenthrombose
• Aortenaneurysma-Ruptur

Labordiagnostik

Bildgebung

• Sonographie (1. Wahl): Schnell, strahlenlos — zeigt Gallensteine, Appendix, Ovarien, Aorta, freie Flüssigkeit
• Röntgen-Abdomen (stehend): Freie Luft (Perforation), Spiegelbildung (Ileus)
• CT-Abdomen mit KM: Goldstandard bei unklarem Befund — höchste Sensitivität/Spezifität

Klinische Perlen

1. Fauler Frieden = Mesenterialinfarkt. Initialer starker Schmerz → schmerzfreies Intervall → erneute Verschlechterung. Dieses Muster ist nahezu pathognomonisch.

2. Herzinfarkt kann als akutes Abdomen imponieren. Besonders bei Hinterwandinfarkten — immer EKG und Troponin im akuten Abdomen!

3. Peritonismus = chirurgischer Notfall. Brettharter Bauch, Loslass-Schmerz (Blumberg-Zeichen) → sofort chirurgisches Konsil.

Prüfungstipps

• OPQRST-Schema für die Schmerzanamnese im OSCE
• Ausstrahlung auswendig: Schulter = Zwerchfell (Galle), Gürtel = Pankreas, Leiste = Urolithiasis
• Viszeral vs. somatisch: motorische Unruhe bei Kolik, Schonhaltung bei Peritonitis
• Herzinfarkt immer ausschließen (EKG + Troponin)

Schlüsselbegriffe

Therapie

Die Therapie des akuten Abdomens richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und erfordert in den meisten Fällen ein interdisziplinäres Vorgehen. Grundsätzlich gilt: Bei hämodynamischer Instabilität oder Peritonitiszeichen ist eine sofortige operative Intervention indiziert.

• Sofortmaßnahmen: Venöser Zugang, Volumensubstitution (kristalloide Lösungen), Monitoring (RR, Puls, SpO₂), Urinkatheter zur Bilanzierung
• Analgesie: Opioidgabe ist bei ausreichender Diagnostik vertretbar und ethisch geboten (Morphin i.v., titriert); Zurückhalten der Analgesie verzögert die Diagnose nicht wesentlich (AWMF S3-Leitlinie)
• Antibiose: Breites Spektrum bei Verdacht auf Perforation oder Peritonitis (z.B. Piperacillin/Tazobactam)
• Operative Therapie: Laparotomie oder minimalinvasive Chirurgie je nach Ursache – z.B. Appendektomie, Cholezystektomie, Sigmaresektion bei Perforation
• Konservative Therapie: Möglich bei ausgewählten Fällen (z.B. unkomplizierte Appendizitis, ileus) unter engmaschiger Kontrolle
• Interdisziplinäre Absprache: Chirurgie, Innere Medizin, ggf. Gynäkologie bei Verdacht auf gynäkologische Ursache

Nüchternheit und OP-Vorbereitung müssen frühzeitig eingeleitet werden. Eine Verzögerung der operativen Therapie bei Peritonitis verschlechtert die Prognose erheblich.

Prognose

Die Prognose des akuten Abdomens ist stark von der Ursache, dem Zeitintervall bis zur Behandlung und dem Allgemeinzustand des Patienten abhängig.

• Günstige Prognose: Unkomplizierte Appendizitis, eingeklemmte Leistenhernie ohne Nekrose – Mortalität < 1 % bei rechtzeitiger Operation
• Mäßige Prognose: Perforierte Appendizitis, Cholezystitis mit Komplikationen – Mortalität 2–5 %
• Ungünstige Prognose: Peritonitis, Mesenterialinfarkt, rupturiertes Aortenaneurysma – Mortalität 20–80 %, je nach Ausmaß
• Prognosefaktoren: Alter, Komorbiditäten (Diabetes, Immunsuppression), Dauer der Symptome vor Behandlung, Ausmaß der Peritonitis

Frühzeitige Diagnose und konsequente Therapie sind entscheidend für das Outcome. Besonders bei älteren Patienten kann die klinische Präsentation atypisch sein, was die Diagnostik erschwert und die Prognose verschlechtert.

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.

Therapie

Die Therapie des akuten Abdomens richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Allgemeine Sofortmaßnahmen:

• Venöser Zugang, Blutabnahme, Kreislaufstabilisierung
• Analgesie (CAVE: Analgetika maskieren nicht die Diagnose — Morphin oder Metamizol sicher; Zurückhalten von Analgesie ist nicht mehr gerechtfertigt)
• Nüchternheit (NPO), Magensonde bei Ileus oder Erbrechen
• Sauerstoff, Monitoring (RR, Puls, SpO₂, Diurese)

Chirurgische Therapie (operative Eingriffe):

• Notfall-Laparotomie/Laparoskopie: Bei Peritonitis, Perforation, Ileus, intraabdominaler Blutung, Mesenterialischämie — sofortige OP erforderlich
• Appendektomie bei Appendizitis (laparoskopisch bevorzugt)
• Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis (laparoskopisch, möglichst früh < 24 h)
• Sigmaresektion bei Divertikelkomplikation (Perforation, Abszess)
• Darmresektion bei Mesenterialischämie oder Tumorperforation

Konservative Therapie (bei nicht-operativ behandelbaren Ursachen):

• Ulcus pepticum ohne Perforation: PPI i.v., HP-Eradikation
• Unkomplizierte Pankreatitis: Hydratation, Analgesie, frühzeitige enterale Ernährung
• Perkutane Drainage (CT-gesteuert): bei Abszessen und Peritonitis nach initialer Stabilisierung

Antibiotika: Bei infektiöser Ursache (Peritonitis, Cholangitis, Appendizitis) — Piperacillin/Tazobactam oder Ampicillin/Sulbactam + Metronidazol; Carbapenem bei schwerer Sepsis.

Prognose

Die Prognose des akuten Abdomens ist stark abhängig von der zugrundeliegenden Ursache, dem Zeitpunkt der Diagnose und Therapieeinleitung sowie vom Allgemeinzustand des Patienten. Benigne Ursachen (unkomplizierte Appendizitis, Koliken) haben eine ausgezeichnete Prognose bei rechtzeitiger Behandlung. Gefährliche Verläufe entstehen bei:

• Verzögerter Diagnose (Therapieverzögerung um > 12 h erhöht Komplikationsrate deutlich)
• Peritonitis und Sepsis: Mortalität bei generalisierter Peritonitis signifikant erhöht
• Mesenterialischämie: Oft schlechte Prognose bei verzögerter Diagnose; hohe Mortalität
• Multimorbidität und hohes Alter: reduzierte Operationstoleranz, höheres perioperatives Risiko

Frühzeitige diagnostische Bildgebung (FAST-Sonographie, CT-Abdomen), sofortige chirurgische Konsultation und rasche Therapieeinleitung sind entscheidend für ein gutes Outcome.

Therapie

Die Therapie des akuten Abdomens richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Allgemeine Sofortmaßnahmen:

• Venöser Zugang, Blutabnahme, Kreislaufstabilisierung
• Analgesie (CAVE: Analgetika maskieren nicht die Diagnose — Morphin oder Metamizol sicher; Zurückhalten von Analgesie ist nicht mehr gerechtfertigt)
• Nüchternheit (NPO), Magensonde bei Ileus oder Erbrechen
• Sauerstoff, Monitoring (RR, Puls, SpO₂, Diurese)

Chirurgische Therapie (operative Eingriffe):

• Notfall-Laparotomie/Laparoskopie: Bei Peritonitis, Perforation, Ileus, intraabdominaler Blutung, Mesenterialischämie — sofortige OP erforderlich
• Appendektomie bei Appendizitis (laparoskopisch bevorzugt)
• Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis (laparoskopisch, möglichst früh < 24 h)
• Sigmaresektion bei Divertikelkomplikation (Perforation, Abszess)
• Darmresektion bei Mesenterialischämie oder Tumorperforation

Konservative Therapie (bei nicht-operativ behandelbaren Ursachen):

• Ulcus pepticum ohne Perforation: PPI i.v., HP-Eradikation
• Unkomplizierte Pankreatitis: Hydratation, Analgesie, frühzeitige enterale Ernährung
• Perkutane Drainage (CT-gesteuert): bei Abszessen und Peritonitis nach initialer Stabilisierung

Antibiotika: Bei infektiöser Ursache (Peritonitis, Cholangitis, Appendizitis) — Piperacillin/Tazobactam oder Ampicillin/Sulbactam + Metronidazol; Carbapenem bei schwerer Sepsis.

Prognose

Die Prognose des akuten Abdomens ist stark abhängig von der zugrundeliegenden Ursache, dem Zeitpunkt der Diagnose und Therapieeinleitung sowie vom Allgemeinzustand des Patienten. Benigne Ursachen (unkomplizierte Appendizitis, Koliken) haben eine ausgezeichnete Prognose bei rechtzeitiger Behandlung. Gefährliche Verläufe entstehen bei:

• Verzögerter Diagnose (Therapieverzögerung um > 12 h erhöht Komplikationsrate deutlich)
• Peritonitis und Sepsis: Mortalität bei generalisierter Peritonitis signifikant erhöht
• Mesenterialischämie: Oft schlechte Prognose bei verzögerter Diagnose; hohe Mortalität
• Multimorbidität und hohes Alter: reduzierte Operationstoleranz, höheres perioperatives Risiko

Frühzeitige diagnostische Bildgebung (FAST-Sonographie, CT-Abdomen), sofortige chirurgische Konsultation und rasche Therapieeinleitung sind entscheidend für ein gutes Outcome.