Aortenklappenstenose

Auf einen Blick

1. Häufigstes behandlungsbedürftiges Herzklappenvitium in Europa
2. Drei Formen: senile (kalzifizierte), bikuspide und rheumatische Aortenklappenstenose
3. Leitsymptome-Trias: Belastungsdyspnoe + Angina pectoris + Synkopen
4. Diagnostik: Echokardiographie ist der Goldstandard
5. Therapie: Aortenklappenersatz (chirurgisch = AVR oder perkutan = TAVI)

Fallvignette

Ein 78-jähriger Patient stellt sich vor mit zunehmender Belastungsdyspnoe, kurzzeitiger Bewusstlosigkeit beim Treppensteigen und gelegentlichem Brustdruck bei Belastung.

Seit einem Jahr bemerkt der Patient, dass er nicht mehr als eine Etage treppensteigen kann ohne Luftnot. Vor zwei Wochen kurze Synkope beim Aufstehen aus dem Sessel. Auskultation: raues systolisches Austreibungsgeräusch mit Maximum im 2. ICR rechts parasternal, Fortleitung in die Karotiden; 2. Herzton abgeschwächt. Pulsus parvus et tardus. RR 125/70 mmHg. EKG: Linksherzhypertrophie. Echokardiographie: kalzifizierte Aortenklappe, mittlerer Gradient 52 mmHg, Klappenöffnungsfläche 0,7 cm².

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Die Aortenklappenstenose ist eine Einengung der Aortenklappe, die zu einer chronischen Druckbelastung des linken Ventrikels führt. Der erhöhte Ausflusswiderstand zwingt den linken Ventrikel zu mehr Arbeit, was langfristig zur linksventrikulären Hypertrophie und Herzinsuffizienz führt.

Häufigkeit: Häufigstes behandlungsbedürftiges Vitium in Europa.

Ätiologie & Risikofaktoren

Drei Hauptformen

Risikofaktoren (senile Form)

• Identisch mit atherosklerotischen Risikofaktoren: Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Dyslipidämie
• Fortgeschrittenes Alter

Pathophysiologie

Mechanismus

Verengtes Klappenöffnungsareal
        ↓
Erhöhter Ausflusswiderstand (Druckbelastung LV)
        ↓
Linksventrikuläre Hypertrophie (Anpassungsreaktion)
        ↓
Compliance ↓ → Diastolische Dysfunktion
        ↓
Bei Dekompensation: Linksherzinsuffizienz

Schweregrade nach Klappenöffnungsfläche

Normale Klappenöffnungsfläche: 2,5–3,5 cm²

Klassifikation

Nach Pathophysiologie

Symptome & Klinik

Leitsymptome-Trias (erst bei schwerer Stenose)

Wichtig: Leichte und mittelgradige Stenosen bleiben jahrelang symptomfrei — die Klappe arbeitet silently im Hintergrund gegen den Widerstand!

Auch möglich: Unklare Herzinsuffizienz als Erstmanifestation

Diagnostik

Anamnese

• Belastungstoleranz, Dyspnoe, Schwindel, Synkopen
• Risikofaktoren (Alter, kardiovaskuläre Risikofaktoren)
• Vorerkrankungen (Streptokokkeninfektionen in der Jugend?)

Körperliche Untersuchung

Palpation:

• Pulsus tardus et parvus — langsam ansteigende, klein amplidutinöse Pulswelle (verminderter Herzauswurf)
• Hebender Herzspitzenstoß — Hypertrophie-Zeichen

Auskultation:

• Spindelförmiges (crescendo-decrescendo) raues Systolikum — charakteristisch für AKS
• Punctum maximum: 2. Interkostalraum rechts parasternal
• Ausstrahlung in beide Karotiden — pathognomonisch!
• Ggf. 2. Herzton abgeschwächt oder aufgehoben (bei schwerer Stenose)

Apparative Diagnostik

EKG:

• Zeichen der Linksherzhypertrophie
• (Überdrehter) Linkslagetyp
• Positiver Sokolow-Lyon-Index (S in V1 + R in V5 oder V6 >3,5 mV)

Röntgen-Thorax:

• Poststenotische Dilatation der Aorta ascendens
• Linksherzverbreiterung (bei Dekompensation)

Echokardiographie (Goldstandard):

Echoparameter: Klappenöffnungsfläche, Flussgradient, Klappenmorphologie, LV-Funktion, -hypertrophie

Koronarangiographie:

• Präoperativ bei Patienten mit gleichzeitigem KHK-Verdacht

Differentialdiagnosen

Therapie

Medikamentöse Therapie

• Nur symptomatisch — die Stenose kann medikamentös nicht rückgängig gemacht werden
• Herzinsuffizienz-Therapie: Diuretika bei Flüssigkeitsretention
• Keine Vasodilatantien bei schwerer AKS — gefährlicher Blutdruckabfall möglich!

Indikation zur chirurgischen/interventionellen Therapie

Indiziert bei:

• Alle symptomatischen Patienten mit schwerer AKS
• Asymptomatische Patienten mit schwerer AKS und deutlich eingeschränkter LV-Pumpfunktion (EF <50 %)

Kardiochirurgischer Aortenklappenersatz (AVR)

Indikation: Jüngere Patienten mit niedrigem Operationsrisiko; begleitende Indikation zur koronaren Bypass-OP

Vorgehen:

• Thorakotomie, Operation am offenen Herzen unter Herzlungenmaschine
• Resektion der stenosierten Klappe + Einsetzen der Prothese

Prothesenarten:

TAVI — Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Indikation: Ältere Patienten (>75 Jahre) oder Patienten mit hohem operativem Risiko

Vorgehen:

1. Ballon-Dilatation der stenosierten Klappe
2. Kathetergestütztes Einführen einer faltbaren Bioprothese
3. Freisetzung an der richtigen Position — Klappe dehnt sich aus und übernimmt die Funktion

Zugang: Transfemoral (1. Wahl) oder transapikal (2. Wahl)

Postoperatives Management

Komplikationen

Prognose

Mit Symptomen — ohne Operation:

• Mittlere Überlebenszeit: 2–3 Jahre nach Synkope oder Herzinsuffizienz; 5 Jahre nach Angina pectoris
• Hohe Sterblichkeit sobald symptomatisch — Symptome = Operationsindikation

Mit Operation: Normalisierung der Lebenserwartung bei rechtzeitiger Intervention

Prävention

• Primär: Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren (verhindert senile AKS)
• Sekundär (bikuspide Klappe): Regelmäßige Echokontrollen, frühzeitige Intervention
• Rheumatische AKS: Antibiotische Therapie von Streptokokkeninfektionen

Klinische Perlen

1. Crescendo-Decrescendo-Systolikum mit Ausstrahlung in die Karotiden = AKS bis zum Beweis des Gegenteils.

2. Symptome = gefährlich. Nach Symptombeginn hat der Patient ohne OP nur wenige Jahre. Symptomlose AKS hat eine relativ gute Prognose.

3. Pulsus tardus et parvus merken. „Tardus“ = langsam ansteigend; „Parvus“ = klein amplidutinös. Direkte Folge des eingeschränkten LV-Ausstroms.

4. TAVI revolutioniert das Management. Ältere, inoperable Patienten können jetzt behandelt werden — früher galten sie als hoffnungslos.

Prüfungstipps

• Auskultationsbefund auswendig: spindelförmiges Systolikum, 2. ICR rechts, Ausstrahlung in Karotiden
• Sokolow-Lyon-Index = Zeichen der LVH — >3,5 mV (S in V1 + R in V5/V6)
• TAVI vs. konventioneller AVR — Entscheidung nach Alter und Operationsrisiko
• Lebenslange Antikoagulation nur bei mechanischen Klappen (nicht bei biologischen)
• Kein Vasodilatans bei schwerer AKS — kann lebensbedrohliche Hypotonie auslösen

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.