Schmerztherapie
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. Unterscheidung: akut vs. chronisch (>3 Monate), nozizeptiv vs. neuropathisch, zentral vs. peripher
- 2. WHO-Stufenschema: Stufe I (Nicht-Opioid) → Stufe II (+ niedrig-potentes Opioid) → Stufe III (+ hoch-potentes Opioid)
- 3. Basistherapie = retardierte Präparate nach festem Schema; Bedarfsmedikation = unretardierte Analgetika für Schmerzspitzen
- 4. Antidot für Opioidüberdosierung: Naloxon 0,4–2 mg i.v.
- 5. Obstipation unter Opioiden bessert sich nicht mit der Zeit — Laxantien immer mitverordnen
Fallvignette
Ein 68-jähriger Patient mit metastasiertem Prostatakarzinom (Knochenmetastasen LWS, Becken) klagt über anhaltende Rückenschmerzen, die er als brennend und bohrend beschreibt (NRS 7/10). Bisherige Therapie mit Ibuprofen 600 mg 3x/d bringt nur unzureichende Linderung.
Anamnese: Gewichtsverlust 8 kg/3 Monate, Nykturie, Fatigue. Labor: Kreatinin 1,4 mg/dl, PSA 320 ng/ml, Alkalische Phosphatase erhöht (340 U/l). MRT LWS: multiple Knochenmetastasen ohne epidurale Kompression. Keine Obstipation bislang.
Welches Schmerzschema leiten Sie ein? Welche Begleitmedikation ist zwingend erforderlich?
Schmerztherapie
Auf einen Blick
- Unterscheidung: akut vs. chronisch (>3 Monate), nozizeptiv vs. neuropathisch, zentral vs. peripher
- WHO-Stufenschema: Stufe I (Nicht-Opioid) → Stufe II (+ niedrig-potentes Opioid) → Stufe III (+ hoch-potentes Opioid)
- Basistherapie = retardierte Präparate nach festem Schema; Bedarfsmedikation = unretardierte Analgetika für Schmerzspitzen
- Antidot für Opioidüberdosierung: Naloxon 0,4–2 mg i.v.
- Obstipation unter Opioiden bessert sich nicht mit der Zeit — Laxantien immer mitverordnen
Fallvignette
Ein 68-jähriger Patient mit metastasiertem Prostatakarzinom (Knochenmetastasen LWS, Becken) klagt über anhaltende Rückenschmerzen, die er als brennend und bohrend beschreibt (NRS 7/10). Bisherige Therapie mit Ibuprofen 600 mg 3x/d bringt nur unzureichende Linderung.
Anamnese: Gewichtsverlust 8 kg/3 Monate, Nykturie, Fatigue. Labor: Kreatinin 1,4 mg/dl, PSA 320 ng/ml, Alkalische Phosphatase erhöht (340 U/l). MRT LWS: multiple Knochenmetastasen ohne epidurale Kompression. Keine Obstipation bislang.
Welches Schmerzschema leiten Sie ein? Welche Begleitmedikation ist zwingend erforderlich?
Schmerzformen
Klassifikation nach Zeitverlauf
- Akuter Schmerz: Warnsignal, kortikaler Mechanismus, Behandlung kausal
- Chronischer Schmerz: Dauer >3 Monate, oft eigenständiges Krankheitsbild
Klassifikation nach Ursprung
| Typ | Ursprung | Therapie |
|---|---|---|
| Peripherer Schmerz | Periphere Nervenfasern | Periphere Analgetika ± Opioide |
| Zentraler Schmerz | ZNS (z.B. nach Schlaganfall) | Opioide (periphere Analgetika wirkungslos!) |
| Nozizeptiv | Reizung von Nozizeptoren | Analgetika nach Stufe |
| Neuropathisch | Läsion des Nervensystems | Koanalgetika (TZA, Antikonvulsiva) |
Schmerzbeurteilung
- Numerische Rangskala (NRS): 0–10 (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz)
- Visuelle Analogskala (VAS): Linie 0–10 cm
- Smiley-Skala: Bei Kindern (Gesichtsausdruck-Skala) ++
- Schmerztagebuch: Dokumentation des zeitlichen Verlaufs — erkennt Schmerzspitzen und Auslöser
WHO-Stufenschema
Stufe I Nicht-Opioid-Analgetikum
(± Koanalgetikum ± Adjuvans)
Stufe II Nicht-Opioid-Analgetikum + niedrig-potentes Opioid
(± Koanalgetikum ± Adjuvans)
Stufe III Nicht-Opioid-Analgetikum + hoch-potentes Opioid
(± Koanalgetikum ± Adjuvans)
Wenn nicht schmerzfrei → nächste Stufe. Bei chronischem Schmerz: Basis-Retardpräparat + Bedarfsmedikation.
Nicht-Opioid-Analgetika
NSAR — Unselektive COX-Hemmer
| Parameter | Details |
|---|---|
| Wirkstoffe | Diclofenac (50 mg ×2–3/d), Ibuprofen (600 mg ×2–3/d), ASS (500–1000 mg ×4/d), Naproxen, Indometacin |
| Applikation | p.o., rektal, i.m., topisch |
| Wirkmechanismus | Reversible Hemmung COX-1 und COX-2 → Prostaglandinsynthese↓ |
| Wirkung | Analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch (antirheumatisch) |
| Nebenwirkungen | Magen-Darm-Ulzera, Akutes Nierenversagen, kardiovaskuläres Risiko↑ (außer ASS und Naproxen) |
Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe)
- Celecoxib 100–200 mg ×2/d
- Vorteile: Kaum gastrointestinale Nebenwirkungen
- Nachteile: Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Nierenbeeinträchtigung
Paracetamol und Metamizol
| Parameter | Paracetamol | Metamizol (Novaminsulfon) |
|---|---|---|
| Dosis | 500–1000 mg ×4/d | 500–1000 mg ×4/d |
| Wirkmechanismus | Reversible COX-Hemmung + zentrale Effekte | Reversible COX-Hemmung + zentral + spasmolytisch |
| Wirkung | Analgetisch, antipyretisch | Analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch |
| Besonderheit | — | Höchste analgetische und antipyretische Potenz unter den Nicht-Opioiden |
| Nebenwirkungen | Hepatotoxizität (Leberversagen bei Überdosierung!) | Agranulozytose, anaphylaktischer Schock, Blutdruckabfall |
Opioide
Klassifikation nach Potenz
| Gruppe | Wirkstoffe |
|---|---|
| Niedrig-potent | Tramadol (50–200 mg p.o. ×2/d), Tilidin, Dihydrocodein |
| Hoch-potent | Morphin, Oxycodon, Levomethadon, Fentanyl, Pethidin, Buprenorphin, Piritramid |
Analgetische Potenz im Vergleich (Morphin = 1)
Sufentanil (1000) > Fentanyl (125) > Levomethadon (3) > Oxycodon (2)
> Morphin (1) > Codein (0,2) > Tramadol (0,1)
Wichtige Dosierungen
- Morphin: 2–10 mg i.v., 5–10 mg s.c. ×4–6/d, 10–20 mg p.o. ×2/d
Wirkung
Agonistische Wirkung an μ-, κ-, δ-Rezeptoren des zentralnervösen antinozizeptiven Systems
Nebenwirkungen
- Atemdepression → CO2↑ → Hirndruckanstieg
- Sedierung, Opioidtoleranz, Opioidabhängigkeit
- Orthostatische Dysregulation (RR↓), Miosis
- Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen
- Obstipation, Harnverhalt (Kontraktion glatte Muskulatur)
- Juckreiz
Merke: Bei chronischer Opioidtherapie bessern sich Sedierung, Übelkeit und RR-Abfall im Verlauf — Obstipation bleibt dauerhaft!
Antidot
Naloxon 0,4–2 mg langsam i.v.
Naloxon kann Buprenorphin nicht antagonisieren — es hat die höchste Rezeptoraffinität!
Koanalgetika
Können in jeder Stufe des WHO-Schemas als Begleitmedikation gegeben werden.
| Indikation | Koanalgetika |
|---|---|
| Neuropathische Schmerzen (diabetische Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie) | Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin), Antikonvulsiva (Carbamazepin, Pregabalin) |
| Hirndruck + Nervenkompression | Glucocorticoide |
| Knochenmetastasen | Bisphosphonate |
Adjuvanzien
Zur Behandlung von Nebenwirkungen der Schmerztherapie:
- Laxantien — immer zusammen mit Opioiden verschreiben
- Antiemetika — bei Bedarf mit Opioiden
- Protonenpumpeninhibitoren (PPI) — bei NSAR-Therapie
Weitere Schmerztherapieverfahren
- Regionalanästhesie: Lokalanästhetika (Periphere oder rückenmarksnahe Blockaden)
- Physikalische Maßnahmen: Massagen, Thermotherapie, Physiotherapie
- Psychotherapie: Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapie, Patientenedukation
- Akupunktur
Klinische Perlen
1. Zentraler Schmerz reagiert nicht auf periphere Analgetika — nur Opioide wirken. Klassisches Beispiel: Thalamussyndrom nach Schlaganfall.
2. Laxantien sind Pflicht bei Opioiden — Obstipation tritt immer auf und lässt nicht nach. Prophylaktisch, nicht erst wenn Obstipation besteht.
3. Smiley-Skala für Kinder — die numerische Skala setzt abstraktes Denken voraus, das Kinder unter ~7 Jahren nicht zuverlässig leisten.
Prüfungstipps
- WHO-Stufenschema auswendig können — was kommt in jede Stufe?
- Obstipation unter Opioiden bessert sich nicht — Prüfungsfrage!
- Metamizol = höchste analgetische Potenz unter Nicht-Opioiden; Gefahr = Agranulozytose
- Buprenorphin = Naloxon-resistent (höchste Rezeptoraffinität)
- Zentraler Schmerz = Opioide, keine peripheren Analgetika
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| WHO-Stufenschema | Dreistufige Eskalation der Schmerztherapie |
| Nozizeptiver Schmerz | Reizung von Nozizeptoren (somatisch oder viszeral) |
| Neuropathischer Schmerz | Läsion des Nervensystems, oft brennend |
| Naloxon | Opioidantagonist (Antidot) |
| Koanalgetika | Adjuvante Schmerzmedikamente ohne primär analgetischen Wirkmechanismus |
| Retardpräparat | Verzögerte Freisetzung — für Basistherapie des chronischen Schmerzes |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
✨ Clinical Pearls
**1. Zentraler Schmerz reagiert nicht auf periphere Analgetika** — nur Opioide wirken. Klassisches Beispiel: Thalamussyndrom nach Schlaganfall.
**2. Laxantien sind Pflicht bei Opioiden** — Obstipation tritt immer auf und lässt nicht nach. Prophylaktisch, nicht erst wenn Obstipation besteht.
**3. Smiley-Skala für Kinder** — die numerische Skala setzt abstraktes Denken voraus, das Kinder unter ~7 Jahren nicht zuverlässig leisten.
Prüfungstipps
- - WHO-Stufenschema auswendig können — was kommt in jede Stufe?
- - Obstipation unter Opioiden bessert sich nicht — Prüfungsfrage!
- - Metamizol = höchste analgetische Potenz unter Nicht-Opioiden; Gefahr = Agranulozytose
- - Buprenorphin = Naloxon-resistent (höchste Rezeptoraffinität)
- - Zentraler Schmerz = Opioide, keine peripheren Analgetika
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