Schock

Auf einen Blick

1. Schock = lebensbedrohliche Kreislaufstörung mit Gewebehypoxie durch unzureichende Perfusion
2. Vier Hauptformen: hypovolämisch, kardiogen, distributiv (septisch/anaphylaktisch/neurogen), obstruktiv
3. Leitsymptome: Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, marmorierte Haut
4. Schockindex = Puls / systolischer RR — >1 ist pathologisch
5. Therapie: Ursache behandeln + stabilisieren (Volumen, Vasopressoren, Atemwegssicherung)

Fallvignette

Ein 67-jähriger Patient wird nach einem STEMI mit erfolgreicher PCI auf die Intensivstation verlegt. Sechs Stunden nach Intervention verschlechtert sich sein Zustand rapide.

Der Patient ist somnolent, kaltschweißig, Haut marmoriert. RR 78/50 mmHg, Herzfrequenz 118/min, Atemfrequenz 28/min. Diurese: 12 ml in der letzten Stunde. Schockindex: 1,5. Pulsoxymetrie: 89 % unter 6 l O₂/min. Labor: Laktat 6,2 mmol/l (↑↑↑), Kreatinin 198 µmol/l (↑), Troponin T 4.200 ng/l (↑↑↑). Echokardiographie: LVEF 22 %, hypokinetische Vorderwand. Zentraler Venendruck: 18 mmHg (↑).

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Schock ist eine lebensbedrohliche Kreislaufstörung, bei der die Sauerstoffversorgung des Gewebes nicht ausreicht, um den Metabolismus aufrechtzuerhalten. Es kommt zu Mikrozirkulationsstörungen und Organschäden.

Ätiologie & Risikofaktoren

Vier Schockformen

Pathophysiologie

Schockspirale (Circulus vitiosus)

Hypovolämie / Herzversagen / Verteilungsstörung
        ↓
Herzzeitvolumen ↓
        ↓
Gewebeischämie → Azidose
        ↓
Kapillarpermeabilität ↑ → Flüssigkeitsverschiebung in Interstitium
        ↓
Verstärkte Hypovolämie → Schockspirale sich selbst unterhaltend

Kompensationsmechanismen

1. Sympathikusaktivierung → Tachykardie, Vasokonstriktion, Tachypnoe
2. Zentralisation → Blutversorgung von Gehirn und Herz gesichert — Haut, Muskeln, Nieren, Splanchnikusgebiet geopfert
3. Anaerober Stoffwechsel → Laktazidose

Schockorgane

Klassifikation

Hämorrhagischer Schock (nach Blutverlust)

Symptome & Klinik

Allgemeine Schocksymptome

• Tachypnoe
• Tachykardie und Hypotonie
• Oligurie bis Anurie (Nierenminderperfusion)
• Marmorierte Haut (Zentralisation)
• Kaltschweißigkeit, Blässe
• Rekapillarisationszeit >2 Sekunden

Spezifische Symptome nach Schockform

Septischer Schock früh: Warme Peripherie durch Vasodilatation — kann mit normalem RR imponieren!

Diagnostik

Klinische Beurteilung

• Schockindex = Puls / systolischer RR — Normal <1; >1 = Schock wahrscheinlich
• Ansprechbarkeit, Vitalparameter (HF, AF, RR, Temp., SpO₂)
• Hautkolorit, Rekapillarisationszeit
• Pupillenreaktion

Labor

Apparative Diagnostik

ZVD-Messung:

• Erhöht (bis normal): Kardiogener Schock
• Erniedrigt (bis normal): Alle anderen Schockformen

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Sofortmaßnahmen

1. Lagerung:
2. Hypovolämischer Schock: Schocklagerung (Beine 15° angehoben)
3. Kardiogener Schock: Oberkörperhochlagerung
4. O₂-Gabe — je nach Schweregrad Nasensonde, Maske, ggf. Intubation
5. Mehrere großlumige venöse Zugänge legen (außer beim kardiogenen Schock kein aggressives Volumen!)
6. Schutz vor Auskühlung
7. Monitoring: HF, AF, RR (invasiv), Diurese, SpO₂, BGA, EKG

Therapie nach Schockform

Hypovolämischer / hämorrhagischer Schock:

Kardiogener Schock:

Anaphylaktischer Schock:

Septischer Schock: → Sepsis-Therapie (Antibiotika, Volumen, Noradrenalin)

Neurogener Schock:

• Schmerztherapie
• Noradrenalin i.v. + Volumensubstitution
• Atemwegssicherung
• Hirndrucksenkende Maßnahmen

Komplikationen

Prognose

Stark abhängig von:

• Schockursache (anaphylaktisch: gut bei Behandlung; septisch: 20–40 % Letalität; kardiogen: 50 % Letalität)
• Zeitpunkt des Behandlungsbeginns — jede Minute zählt
• Anzahl der betroffenen Organe (SOFA-Score)

Prävention

• Frühzeitige Erkennung von Schockzeichen (Frühwarnscores im Krankenhaus: NEWS, qSOFA)
• Adäquate Volumentherapie peri- und postoperativ
• Allergiepass und Notfallset bei bekannter Anaphylaxieanamnese
• Konsequente Sepsis-Früherkennung

Klinische Perlen

1. Schockindex >1 = Schock. Puls 100/min + RR 100 mmHg = Schockindex 1,0 — Grenzwert. Puls 120/RR 90 = 1,33 — eindeutiger Schock.

2. Septischer Schock früh = warm. Im Gegensatz zu allen anderen Schockformen ist die Haut in der Frühphase warm, rosig und trocken — kann täuschen.

3. Kardiogener Schock: kein aggressives Volumen. Der Kreislauf ist nicht leer, er pumpt schlecht. Zu viel Volumen → Lungenödem verschlechtert sich.

4. Laktat ist der Gewebshypoxie-Marker. >2 mmol/L = Alarmzeichen; >4 mmol/L = schwerer Schock.

Prüfungstipps

• Vier Schockformen und ihre Unterschiede kennen — ZVD ist ein entscheidender Differenzierungsparameter
• Schockindex berechnen können — >1 = pathologisch
• Anaphylaxie-Therapie — Adrenalin (nicht Antihistaminikum!) ist das Mittel der Wahl
• Lagerung — Schocklagerung vs. Oberkörperhochlagerung bei kardiogenem Schock
• Septischer Schock früh = warme Peripherie — Verwechslungsgefahr mit verteiltem Volumen

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.