Perioperatives Management
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. ASA-Klassifikation beschreibt den präoperativen Gesundheitszustand (ASA 1–6)
- 2. DOAKs: 24–48 h pausieren, kein Bridging; Cumarine: 4–7 d pausieren, Bridging bei hohem Thromboembolierisiko
- 3. Metformin: 48 h prä- bis 48 h postoperativ pausieren (Lactatazidose-Risiko)
- 4. ASS-Monotherapie: präoperativ i.d.R. nicht absetzen; duale TAH: P2Y12-Hemmer absetzen
- 5. Anaphylaxie Grad III → Adrenalin i.m.; Grad IV → CPR
Fallvignette
Eine 72-jährige Patientin mit bekannter koronarer Herzerkrankung (Zustand nach Stent-Implantation vor 8 Monaten, duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS + Clopidogrel) soll elektiv einer Cholezystektomie unterzogen werden.
Anamnese: Typ-2-Diabetes mellitus (Metformin 1000 mg 2x/d), arterielle Hypertonie, BMI 31. HbA1c 7,2%, Kreatinin 0,9 mg/dl. EKG: Sinusrhythmus, keine akuten Veränderungen. Kardiologisches Konsil empfiehlt perioperatives Bridging. Der Anästhesist klassifiziert die Patientin als ASA 3.
Wie gehen Sie mit der antithrombotischen Therapie perioperativ vor? Welche weiteren Medikamente müssen angepasst werden?
Perioperatives Management
Auf einen Blick
- ASA-Klassifikation beschreibt den präoperativen Gesundheitszustand (ASA 1–6)
- DOAKs: 24–48 h pausieren, kein Bridging; Cumarine: 4–7 d pausieren, Bridging bei hohem Thromboembolierisiko
- Metformin: 48 h prä- bis 48 h postoperativ pausieren (Lactatazidose-Risiko)
- ASS-Monotherapie: präoperativ i.d.R. nicht absetzen; duale TAH: P2Y12-Hemmer absetzen
- Anaphylaxie Grad III → Adrenalin i.m.; Grad IV → CPR
Fallvignette
Eine 72-jährige Patientin mit bekannter koronarer Herzerkrankung (Zustand nach Stent-Implantation vor 8 Monaten, duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS + Clopidogrel) soll elektiv einer Cholezystektomie unterzogen werden.
Anamnese: Typ-2-Diabetes mellitus (Metformin 1000 mg 2x/d), Arterielle Hypertonie, BMI 31. HbA1c 7,2%, Kreatinin 0,9 mg/dl. EKG: Sinusrhythmus, keine akuten Veränderungen. Kardiologisches Konsil empfiehlt perioperatives Bridging. Der Anästhesist klassifiziert die Patientin als ASA 3.
Wie gehen Sie mit der antithrombotischen Therapie perioperativ vor? Welche weiteren Medikamente müssen angepasst werden?
ASA-Klassifikation
| Klasse | Beschreibung |
|---|---|
| ASA 1 | Gesunder Patient |
| ASA 2 | Allgemeinerkrankung ohne wesentliche Leistungseinschränkung |
| ASA 3 | Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung |
| ASA 4 | Schwere Allgemeinerkrankung |
| ASA 5 | Moribunder Patient |
| ASA 6 | Hirntoter Patient |
Perioperativer Umgang mit Vormedikation
DOAKs (Direkte Orale Antikoagulantien)
| Eingriff | Maßnahme |
|---|---|
| Ohne Blutungsrisiko | Nicht absetzen |
| Niedriges Blutungsrisiko | ≥24 h präoperativ absetzen |
| Hohes Blutungsrisiko | ≥48 h präoperativ absetzen |
- Kein Bridging empfohlen
- Antagonisierung falls notwendig:
- Im Notfall: PPSB (Prothrombinkonzentrat)
- Dabigatran: Idarucizumab (+ dialysierbar)
- Rivaroxaban/Apixaban: Andexanet alfa
- Postoperativ: So früh wie möglich wieder ansetzen
Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)
- Präoperativ INR bestimmen
- Eingriff ohne Blutungsrisiko: Nicht absetzen
- Eingriff mit Blutungsrisiko: 4–7 d vorher absetzen (Ziel-INR <1,5)
- Bridging bei hohem Thromboembolierisiko
Antagonisierung:
- Elektiv: Vitamin K 1–5 mg p.o.
- Notfall: PPSB; alternativ FFP (Fresh Frozen Plasma)
Heparine
NMH (Niedermolekulares Heparin):
- 2 d präoperativ absetzen, falls notwendig
- Antagonisierung: Protamin (teilweise)
- Postoperativ: am Folgetag wieder ansetzen
UFH (Unfraktioniertes Heparin):
- Präoperativ aPTT bestimmen
- Antagonisierung: Protamin
Thrombozytenaggregationshemmer (TAH)
Monotherapie mit ASS:
- Präoperativ i.d.R. nicht absetzen
- Wenn nötig: 5 d vorher absetzen
Duale TAH (ASS + P2Y12-Hemmer):
| Wirkstoff | Absetzfrist präoperativ |
|---|---|
| Clopidogrel | 5 d vorher |
| Ticagrelor | 5 d vorher |
| Prasugrel | 7 d vorher |
- ASS perioperativ möglichst fortführen
- Postoperativ: duale Hemmung schnellstmöglich wieder ansetzen
- Elektive OPs: bestenfalls verschieben bis duale TAH beendet
- Im Notfall: Thrombozytenkonzentrate bei Blutung
Metformin
- 48 h präoperativ bis 48 h postoperativ pausieren
- Grund: Risiko für Lactatazidose (v.a. bei perioperativer Minderperfusion der Niere)
Glucocorticoide (Perioperatives Handling)
| Substanz | Tagesbedarf/Cushing-Schwelle |
|---|---|
| Prednisolon / Prednison | 7,5 mg/d |
| Dexamethason / Betamethason | 1 mg/d |
Nebenwirkungen Langzeittherapie:
- Hautveränderungen (Atrophie, Steroidakne)
- Hypertonie, Ödeme, Hypokaliämie (Mineralocorticoid-Effekt)
- Osteoporose, Muskelatrophie, Hypokalzämie
- Stammfettsucht, Stiernacken, Vollmondgesicht (Cushing-Habitus)
- Hyperglykämie
- Immunsuppression (Lymphozytopenie, Eosinopenie)
- GI-Ulkus-Risiko↑
- Mood-Störungen (Euphorie, Depression)
- Bei Kindern: Wachstumshemmung
Rezepte
| Rezepttyp | Farbe | Aussteller | Gültigkeit | Umfang |
|---|---|---|---|---|
| Kassenrezept (GKV) | Rot | Niedergelassener Facharzt mit Kassenzulassung | 4 Wochen | Max. 3 Arzneimittel |
| Privatrezept | Blau/Weiß | Alle approbierten Ärzte | 3 Monate | Max. 3 Arzneimittel |
| BtM-Rezept (Betäubungsmittel) | Gelb | — | 7 Tage | Max. 3 Arzneimittel |
Zentralvenöser Katheter (ZVK)
Indikationen
- ZVD-Messung unter intensivmedizinischer Überwachung
- Zufuhr venenwandreizender Substanzen (Kalium, Katecholamine)
- Fehlender peripherer Venenzugang
Zugangswege
- Peripher: V. basilica
- Zentral: V. subclavia, V. jugularis interna
Akute Komplikationen
- Blutung/Hämatom (bei arterieller Fehlpunktion oder Gerinnungsstörung INR >1,5, PTT >50 s, Thrombozyten <50.000/μl → Manuelle Kompression ≥5 min)
- Pneumothorax (V. subclavia-Punktion — keine beidseitigen Punktionsversuche!)
- Luftembolie (immer in Kopftieflage punktieren)
- Rhythmusstörungen (Katheterlage korrigieren)
Katheter-Komplikationen
- Thrombophlebitis, Thrombose, Sepsis (bei unklarem Fieber: ZVK entfernen + Katheterspitze mikrobiologisch untersuchen)
Endotracheale Intubation
- Patient in Rückenlage, Kopf überstreckt
- Laryngoskop mit linker Hand unter Sicht an Zunge entlang einführen bis Epiglottis sichtbar
- Tubus (Größe 7,0–8,5 beim Erwachsenen) mit rechter Hand unter Sicht einführen
- Blocken mit 5–10 ml Luft
- Auskultation beidseitig zur Lageprüfung
- Kein Atemgeräusch links → zurückziehen
- Blubbern im Epigastrium → entfernen, neu intubieren
- Jeder Versuch max. 30 Sekunden
Notfallkoniotomie
- Indikation: Verlegte Atemwege (Glottisödem, Fremdkörper)
- Skalpell-Querinzision (ca. 2 cm) zwischen Schild- und Ringknorpel (Lig. conicum)
- Wunde spreizen + Tubus (mind. Größe 6) ca. 5 cm einführen und blocken
Anaphylaxie
Schweregradeinteilung und Therapie
| Grad | Symptome | Therapie |
|---|---|---|
| I | Urtikaria, Juckreiz | Allergenexposition stoppen, Antihistaminika (Clemastin), Kreislaufüberwachung |
| II | + leichter Bronchospasmus, RR↓ | + O2 (Nasensonde), Flüssigkeit, Glukokortikoide (250 mg Prednisolon i.v.), bei Bronchospasmus: inhalative β2-Mimetika |
| III | + Schock (anaphylaktischer Schock), schwerer Bronchospasmus | + Adrenalin i.m. |
| IV | Kreislauf- und Atemstillstand | Kardiopulmonale Reanimation |
Prophylaxe
- Allergenkarenz, Allergiepass ausstellen
- Bei Insektengiftallergie: subkutane Hyposensibilisierung (3–5 Jahre)
- Notfallset mitführen: Epinephrin-Autoinjektor + Antihistaminikum + Glukokortikoid
Lokalanästhesie (Lidocain)
- Wirkung: Blockade regionaler Na+-Kanäle → Hemmung der Erregungsausbreitung → Schmerzempfinden↓
- Komplikationen: Blutung, Infektionen, allergische Reaktionen
- Nebenwirkungen bei intravasaler Injektion/Überdosierung:
- ZNS: Krampfanfall, Koma mit Atemstillstand
- Herz: Negativ ino-/dromo-/chronotrop, AV-Block III
- Kreislauf: Vasodilatation → Hypotonie → Schock
Vor Injektion immer aspirieren — intravasale Gabe vermeiden!
Klinische Perlen
1. DOAKs brauchen kein Bridging — einfach pausieren und zeitgerecht wieder ansetzen. Cumarine dagegen brauchen Bridging bei hohem Thromboembolierisiko.
2. Metformin pausieren — das Risiko einer Lactatazidose ist perioperativ real, besonders bei Nierenminderleistung.
3. Anaphylaxie Grad III = Adrenalin i.m. — nicht i.v., nicht subcutan. Der i.m. Weg ist schneller und sicherer als s.c.
Prüfungstipps
- ASA-Klassifikation: 1–6, wobei 5 = moribund, 6 = hirntot
- DOAK perioperativ: kein Bridging; Cumarine: Bridging bei hohem Thromboembolierisiko
- Metformin: 48 h prä- und postoperativ pausieren
- Prasugrel hat die längste Absetzfrist (7 d) vor OP
- Anaphylaxie Grad III: Adrenalin i.m. ist Pflicht
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| ASA-Klassifikation | Präoperative Risikoklassifikation 1–6 |
| Bridging | Überbrückung mit Heparin bei Pause der Cumarintherapie |
| PPSB | Prothrombinkonzentrat — Notfallantagonisierung von Gerinnungshemmern |
| Lactatazidose | Gefährliche Komplikation unter Metformin bei Hypoxie/Niereninsuffizienz |
| Seldinger-Technik | Gefäßzugang über Führungsdraht — Standard für ZVK-Anlage |
| ALARA | Minimal nötige Strahlung; hier analog: minimal nötige Antikoagulation |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
✨ Clinical Pearls
**1. DOAKs brauchen kein Bridging** — einfach pausieren und zeitgerecht wieder ansetzen. Cumarine dagegen brauchen Bridging bei hohem Thromboembolierisiko.
**2. Metformin pausieren** — das Risiko einer Lactatazidose ist perioperativ real, besonders bei Nierenminderleistung.
**3. Anaphylaxie Grad III = Adrenalin i.m.** — nicht i.v., nicht subcutan. Der i.m. Weg ist schneller und sicherer als s.c.
Prüfungstipps
- - ASA-Klassifikation: 1–6, wobei 5 = moribund, 6 = hirntot
- - DOAK perioperativ: kein Bridging; Cumarine: Bridging bei hohem Thromboembolierisiko
- - Metformin: 48 h prä- und postoperativ pausieren
- - Prasugrel hat die längste Absetzfrist (7 d) vor OP
- - Anaphylaxie Grad III: Adrenalin i.m. ist Pflicht
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