Pyelonephritis

Auf einen Blick

1. Bakterielle Entzündung der Nierenbeckenstrukturen — meist aufsteigend von der Blase
2. Häufigster Erreger: E. coli (~70 %) — gram-negatives Stäbchen
3. Leitsymptome: Fieber + Flankenschmerzen + Dysurie — Nierenklopfschmerz
4. Goldstandard: Urinkultur mit Resistogramm — vor Antibiotikabeginn abnehmen
5. Therapie: Unkompliziert mild → Ciprofloxacin oral | Schwer/kompliziert → Ceftriaxon i.v.

Fallvignette

Eine 28-jährige Patientin stellt sich in der Notaufnahme vor mit seit 2 Tagen zunehmenden Flankenschmerzen rechts, Fieber und Schüttelfrost.

Sie berichtet über brennende Schmerzen beim Wasserlassen seit etwa 5 Tagen, die sie zunächst ignoriert hat. Temperatur 39,4 °C, Herzfrequenz 108/min, Blutdruck 105/70 mmHg. Klopfschmerz über dem rechten Nierenlager deutlich positiv. Urinstreifen: Leukozyten ++++, Nitrit positiv, Erythrozyten ++. Labor: Leukozyten 17.200/µl, CRP 184 mg/l, Kreatinin 0,9 mg/dl, Procalcitonin 1,8 ng/ml. Sonographie: Rechte Niere leicht vergrößert, echoarm, kein Harnstau, kein Konkrement.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Bakterielle Entzündung der Nierenbeckenstrukturen, meist als aufsteigende Infektion von einer Urozystitis (Harnblasenentzündung) ausgehend.

Ätiologie & Erreger

• Meist vorausgehende Urozystitis → aszendierende Infektion

Alle Erreger sind gram-negative Stäbchen (Enterobacteriaceae)!

Symptome & Klinik

• Fieber (häufig > 38,5 °C) + Schüttelfrost
• Flankenschmerzen — meist einseitig
• Dysurie (erschwertes, schmerzhaftes Wasserlassen)
• Klopfschmerzhafte Nierenlager

Bei schwerem Verlauf: hohes Fieber, Übelkeit/Erbrechen, Verschlechterung des Allgemeinzustandes → intravenöse Therapie erforderlich!

Diagnostik

Klinische Untersuchung

• Nierenklopfschmerz — charakteristisches Zeichen

Urindiagnostik (Goldstandard)

Blutuntersuchung

• Entzündungsparameter: CRP↑, Leukozyten↑
• Retentionsparameter: Kreatinin (Nierenfunktion?)
• Blutkultur: Bei Fieber und V.a. UroSepsis

Bildgebung

• Sonographie der Nieren und Harnblase
• Vergrößerte, parenchymatös aufgelockerte Niere
• Ggf. unscharfe Mark-Rinden-Trennung
• Ausschluss Harnstau, Abszess, Urolithiasis

Ergänzende Diagnostik bei komplizierter/rezidivierender Pyelonephritis

Definition: Komplizierte Harnwegsinfektion

Infektion + strukturelle oder funktionelle Anomalie des Urogenitaltrakts:

• Vesikoureteraler Reflux
• Neurogene Harnblasenentleerungsstörung
• Jegliche Obstruktion (Urolithiasis, Prostatitis)

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Antipyretika, Analgetika
• Flüssigkeitssubstitution
• Bei Harnverhalt/Restharn/Pyurie: transurethraler Dauerkatheter zur Harnableitung

Unkomplizierte Pyelonephritis — milder Verlauf (ambulant)

Unkomplizierte Pyelonephritis — schwerer Verlauf (stationär)

Kriterien schwerer Verlauf: hohes Fieber, Übelkeit/Erbrechen, AZ-Verschlechterung

• Intravenöse Therapie — bei Besserung Umstieg auf oral
• Dauer i.d.R. 7–14 Tage
• Nach Keimnachweis: Therapieanpassung nach Antibiogramm

Komplizierte Harnwegsinfektion (stationär)

• Intravenöse Therapie, bei Besserung Umstieg oral
• Dauer 7–14 Tage (bei Prostatitis: 14 Tage)
• Empirische Initialtherapie:
• Ciprofloxacin 400 mg i.v. 2×/Tag
• oder Ceftriaxon 2 g i.v. 1×/Tag
• oder Ampicillin/Sulbactam

Besondere Patientengruppen

Pyelonephritis in der Schwangerschaft (Pyelonephritis gravidarum):

• Milder Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure oder Cefpodoxim oral
• Schwerer Verlauf: Beta-Laktam-Antibiotika i.v.

Fluorchinolone und Cotrimoxazol sind in der Schwangerschaft kontraindiziert!

Komplikationen

Klinische Perlen

1. Urinkultur VOR Antibiotikagabe! Der häufigste Fehler ist der Beginn der Therapie ohne vorherige Kultur — dann ist eine Erregeridentifikation und Resistenzbestimmung nicht mehr möglich.

2. Ciprofloxacin oral = 1. Wahl bei mildem Verlauf — wirkt gut gegen E. coli und andere Enterobacteriaceae. Bei schwerem Verlauf sofort auf i.v. umsteigen (Ceftriaxon).

3. Schwangerschaft = kein Ciprofloxacin, kein Cotrimoxazol! In der Schwangerschaft immer Beta-Laktam-Antibiotika bevorzugen — Fluorchinolone sind kontraindiziert (Knorpelschäden beim Fetus).

4. Vesikoureteraler Reflux ist die häufigste prädisponierende Anomalie für rezidivierende Pyelonephritiden — bei Kindern und jungen Erwachsenen immer ausschließen.

Prüfungstipps

• Häufigster Erreger: E. coli (~70 %) — gram-negatives Stäbchen
• Urinkultur vor AB — Standardforderung im Examen
• 1. Wahl mild: Ciprofloxacin oral | schwer: Ceftriaxon i.v.
• Fluorchinolone in der Schwangerschaft kontraindiziert — klassische Fallstrickfrage
• Komplizierte HWI = strukturelle/funktionelle Anomalie des Urogenitaltrakts

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.