Divertikulose und Divertikulitis

Auf einen Blick

1. In Industrieländern haben 50 % der über 70-Jährigen eine Divertikulose
2. Lokalisation zu 75 % im Sigma — deshalb: Schmerzen im linken Unterbauch (= „LinksAppendizitis„)
3. Leitsymptome der Divertikulitis: Linke Unterbauchschmerzen + Fieber + Leukozytose + CRP↑
4. Diagnostik: Abdomensonographie (1. Wahl), ggf. CT-Abdomen mit KM
5. Freie Perforation (Typ 2c) → Notfalloperation nach Hartmann

Fallvignette

Ein 68-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme vor mit seit 2 Tagen zunehmenden Schmerzen im linken Unterbauch, Fieber und Stuhlunregelmäßigkeiten.

Anamnestisch bekannte Sigmadivertikulose, zuletzt unauffällig. Kein Erbrechen, kein Blut im Stuhl. Temperatur 38,7 °C, Puls 98/min. Körperliche Untersuchung: Druckschmerz und Abwehrspannung im linken Unterbauch, tastbare Resistenz. Labor: Leukozyten 16,8 × 10⁹/L, CRP 124 mg/L. Sonographie Abdomen: Wandverdickung im Sigma >4 mm, perikolisches Fettgewebe echogen verändert (Entzündungszeichen), kein freies Gas, kein Abszess nachweisbar.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Epidemiologie

• Industrieländer: ~50 % der über 70-Jährigen betroffen
• Asien und Afrika: Prävalenz <10 % (ballaststoffreiche Ernährung protektiv!)

Ätiologie & Risikofaktoren

Nicht beeinflussbar

• Steigendes Lebensalter
• Genetische Faktoren

Beeinflussbar

• Ballaststoffarme Ernährung (Hauptfaktor)
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• Rauchen

Klassifikation (nach Hansen und Stock)

Pathophysiologie

Chronische Obstipation und altersbedingte Bindegewebsschwäche → Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica muscularis. Bevorzugte Lokalisation: Sigma (ca. 75 %).

Symptome & Klinik

Divertikulose

• Meist asymptomatisch
• Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen

Divertikulitis — Leitsymptome

• Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch — „Linksappendizitis“
• Fieber
• Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö), Flatulenz
• Übelkeit, Erbrechen
• Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)

Sonderfall: Zökumdivertikulitis → Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch (DD: Appendizitis!)

Bei alten oder immunsupprimierten Patienten kann die klinische Ausprägung sehr mild sein!

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

• Lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. Resistenz im linken Unterbauch
• Akutes Abdomen mit lokaler/generalisierter Abwehrspannung: Verdacht auf Perforation
• Digital-rektale Untersuchung
• Körpertemperatur: typischerweise >37,5 °C

Labor

• Leukozytose
• CRP↑
• Urinstatus: DD Urolithiasis/HWI

Bildgebung

Abdomensonographie (Methode der 1. Wahl):

• Nachweis entzündeter Divertikel
• Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung
• Kokardenphänomen
• Fettgewebsreaktion in der Umgebung
• Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses

CT-Abdomen mit KM (oral, rektal und i.v.):

• Indiziert wenn Sonographie nicht ausreicht
• Nachweis von Komplikationen: Perforation (freie Luft), Abszess, Fistel

Röntgen-Abdomen im Stehen: Nur bei V.a. Perforation (freie Luft)

Koloskopie: Erst 4–6 Wochen nach Abklingen der akuten Phase (Perforationsgefahr!) — zum Ausschluss von Malignom/Stenose

Differentialdiagnosen

• Colitis ulcerosa / Morbus Crohn
• Appendizitis
• Ischämische Kolitis
• Kolorektales Karzinom
• Reizdarmsyndrom
• Harnwegsinfekt / Urozystitis
• Gynäkologische Erkrankungen (Adnexitis, Extrauteringravidität)

Therapie

Asymptomatische Divertikulose (Typ 0)

Keine Rückbildung möglich — nur Prophylaxe:

• Ballaststoffreiche Ernährung, viel Flüssigkeit
• Reduktion von fettreicher Nahrung und rotem Fleisch
• Gewichtsreduktion, Nikotinkarenz, Bewegung

Stadiengerechte Therapie

Antibiotika: Müssen gramnegative und anaerobe Erreger erfassen:

• Cefuroxim oder Ciprofloxacin + Metronidazol
• Piperacillin/Tazobactam oder Ampicillin/Sulbactam

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann: Blindverschluss des Rektums + endständiges Stoma; Kontinuitätswiederherstellung nach 3–6 Monaten.

Komplikationen

Divertikelblutung (Typ 4)

• Diagnose: Koloskopie; falls nicht möglich: CT-Angiographie oder DSA
• Therapie: Koloskopische Blutstillung → bei Versagen: angiographische Embolisation → OP

Perforation

• Gedeckte Perforation mit perikolischem Abszess → Gefahr der retroperitonealen Ausbreitung (Psoasabszess)
• Freie Perforation mit Peritonitis → Notfall-OP

Fistelbildung

• Meist kolovesikal → rezidivierende Harnwegsinfekte, Urosepsis
• Auch kolovaginal, koloenteral, kolokutan

Darmstenosen → mechanischer Ileus

Prognose

• Asymptomatische Divertikulose: gute Prognose, konservative Prophylaxe ausreichend
• Akute unkomplizierte Divertikulitis: heilt unter konservativer Therapie in >90 %
• Komplikationen (Perforation, Sepsis): erhöhte Morbidität und Mortalität

Klinische Perlen

1. Linksappendizitis = Divertikulitis. Schmerzen im linken Unterbauch + Fieber + CRP↑ bei älterem Patient → Divertikulitis bis zum Beweis des Gegenteils.

2. Koloskopie erst nach 4–6 Wochen. Im akuten Entzündungsstadium ist die Perforationsgefahr zu hoch — Endoskopie immer im Intervall!

3. Zökumdivertikulitis imitiert Appendizitis. Gleiche Klinik, gleiche Lokalisation — Abgrenzung via Sonographie und CT.

4. Hartmann-OP = zweizeitige Lösung. Bei instabilem Patient oder septischem Abdomen ist die primäre Anastomose zu riskant — erst Diskontinuität, dann Rückverlagerung.

Prüfungstipps

• Klassifikation nach Hansen und Stock bis Typ 2c kennen — Prüfer fragen nach Therapieprinzip je Stadium
• Freie Perforation (2c) = immer Notfall-OP — merken!
• Antibiotika-Kombination: Cephalosporin/Fluorchinolon + Metronidazol (Anaerobier)
• Koloskopie: NICHT im akuten Schub → erst 4–6 Wochen später
• Linkes Unterbauch = Sigma = Divertikel (rechts = Appendizitis)

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.