Kolorektales Karzinom (KRK)

Auf einen Blick

1. Häufigste Lokalisation: Rektum (50 %), Sigma (30 %)
2. Keine Frühsymptome — Screening (Koloskopie ab 55 Jahre) ist entscheidend
3. Prädisponierend: Adenome, CED, familiäre Belastung, ballaststoffarme Ernährung
4. Therapie: Resektion + adjuvante Chemotherapie (FOLFOX); Rektum: neoadjuvante Radiochemotherapie
5. Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate 60 % (Stadium-abhängig)

Fallvignette

Ein 63-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 3 Monaten zunehmender Stuhlunregelmäßigkeit, dunklem Blut im Stuhl und ungewolltem Gewichtsverlust von 6 kg.

Er berichtet über gelegentliche krampfartige Unterbauchschmerzen links. Anamnestisch: Vater hatte kolorektales Karzinom. Letzte Koloskopie vor 8 Jahren ohne Befund. Körperliche Untersuchung: blasse Schleimhäute, linker Unterbauch mäßig druckdolent, digital-rektale Untersuchung: kein tastbarer Tumor. Labor: Hb 9,4 g/dL (MCV 74 fL, Mikrozytose), Eisen 6 µmol/L, Ferritin 8 ng/mL, CEA 18,4 ng/mL (↑), CA 19-9 leicht erhöht. Stuhl-Hämoccult positiv.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Epidemiologie

• 90 % der Kolonkarzinome werden nach dem 50. Lebensjahr diagnostiziert
• Häufigkeit in Deutschland: Dritthäufigster Tumor (Männer: Prostatakarzinom > Bronchialkarzinom > KRK; Frauen: Mammakarzinom > KRK > Bronchialkarzinom)

Lokalisation

Risikofaktoren

Prädisponierende Faktoren

• Genetisch: Familiäre Polyposis-Syndrome, Verwandte ersten Grades mit KRK
• Ernährung/Lebensstil: Rauchen, Alkohol, Adipositas, fett-/fleischreich, ballaststoffarm
• Erkrankungen mit erhöhtem KRK-Risiko: Kolorektale Adenome, CED (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
• Alter >40 Jahre

Protektive Faktoren

• Körperliche Aktivität
• Schnelle Stuhlpassage
• Ballaststoff- und gemüsereiche, fleischarme Ernährung

Pathologie

• Fast immer Adenokarzinom
• 95 % entstehen aus Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz)
• Entartungsrisiko steigt mit: Villösem Typ, Größe (>1 cm), Anzahl (≥3)

Häufigkeit der Adenomtypen

Tubulär > tubulovillös > villös — „Je villöser desto böser“

Metastasierungswege

Bei einem Viertel der Patienten finden sich zum Diagnosezeitpunkt bereits Lebermetastasen!

Symptome & Klinik

• Keine auffälligen Frühsymptome!
• Veränderung des Stuhlgangs: Obstipation, rektale Blutabgänge (sichtbar oder okkult)
• „Bleistiftstühle“ (bei Rektumkarzinom — Lumeneinengung)
• Leistungsabfall, Gewichtsverlust
• Evtl. Fieber

Die Hälfte aller Kolonkarzinom-Patienten hat zusätzlich Hämorrhoiden. Rektale Blutabgänge immer koloskopisch abklären!

TNM-Klassifikation

UICC-Stadien

Diagnostik

Screening (Vorsorge)

Staging

Kolon- und Rektumkarzinom:

• Abdomensonographie
• Komplette Koloskopie mit Biopsie
• Röntgen-Thorax
• Ggf. CT Abdomen/Becken/Thorax
• CEA-Bestimmung (Ausgangswert vor Therapie — zur Verlaufskontrolle)

Speziell Rektumkarzinom:

• Starre Rektoskopie: Genaue Abstandsmessung zum Schließmuskel (für Kontinenzerhalt entscheidend!)
• Rektale Endosonographie: T-Stadium (Infiltrationstiefe)
• MRT Becken: CRM (zirkumferentieller Resektionsrand)

Differentialdiagnosen

• Hämorrhoiden (häufig gleichzeitig vorhanden!)
• Divertikulose
• CED (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
• Dünndarmtumoren (selten: <5 % aller GI-Tumoren)
• Polypen ohne maligne Entartung

Therapie

Kolonkarzinom — Operative Therapie

• Mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) und Lymphadenektomie (mind. 12 LK)

Adjuvante Chemotherapie (Kolonkarzinom)

Keine Radiatio am Kolon!

Rektumkarzinom — Besonderheiten

Neoadjuvante Therapie (vor OP):

• Senkt Lokalrezidivrate um bis zu 50 %
• Indikation: UICC Stadium II und III im mittleren und unteren Drittel
• Kurzzeitbestrahlung → OP 10 Tage danach
• Radiochemotherapie mit 5-FU → OP nach 6–8 Wochen

Operationsverfahren:

• Standard: (Tiefe) anteriore Rektumresektion + totale/partielle mesorektale Exzision (TME/PME)
• Oberes Drittel: anteriore Resektion (AR) + PME, Sicherheitsabstand 5 cm distal
• Mittleres/unteres Drittel: tiefe anteriore Resektion (TAR) + TME, Sicherheitsabstand 2 cm
• Falls Sicherheitsabstand nicht einhaltbar: Abdominoperineale Rektumexstirpation (APR) → permanentes Stoma

Nachsorge

• UICC Stadium II/III:
• Alle 6 Monate (2 Jahre), dann alle 12 Monate (5 Jahre): Anamnese, KU, CEA, Sonographie
• 6–12 Monate postop + alle 5 Jahre: Koloskopie
• Rektumkarzinom zusätzlich: Sigmoidoskopie alle 6 Monate (2 Jahre), Röntgen-Thorax jährlich

80 % der Rezidive treten in den ersten 2 Jahren nach Behandlung auf!

Prävention

• Koloskopie ist die effektivste Methode (Entfernung von Adenomen = Prävention)
• ASS hat protektiven Effekt, aber keine Empfehlung zur Primärprävention in der Allgemeinbevölkerung

Prognose

• 5-Jahres-Überlebensrate: 60 %
• Stadium-abhängig: Stadium I >90 %, Stadium IV <10 %

Klinische Perlen

1. Rektale Blutungen nicht als Hämorrhoidenblutung abtun. 50 % der KRK-Patienten haben gleichzeitig Hämorrhoiden — immer Koloskopie!

2. CEA zur Verlaufskontrolle, nicht zur Diagnose. Präoperativer CEA-Ausgangswert ist wichtig — postoperativer Anstieg zeigt Rezidiv.

3. Rektumkarzinom braucht MRT. Nur das MRT zeigt den zirkumferentiellen Resektionsrand (CRM) — entscheidend für Therapieplanung.

4. Adenom = Vorstufe. 95 % entstehen aus Adenomen — Adenom-Karzinom-Sequenz dauert ~10 Jahre → Screening ist sinnvoll!

Prüfungstipps

• FOLFOX = 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin — bei UICC III
• TME = totale mesorektale Exzision — Standard beim Rektumkarzinom
• CEA = Tumormarker zur Verlaufskontrolle, nicht zur Erstdiagnose
• Neoadjuvante Therapie beim Rektumkarzinom: UICC II/III im mittleren/unteren Drittel
• Koloskopie-Screening: ab 55 Jahre alle 10 Jahre
• „Je villöser desto böser“ = höheres Entartungsrisiko villöser Adenome

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.