Akute Pankreatitis

Auf einen Blick

1. Häufigste Ursachen: Gallensteine (45 %) und Alkohol (35 %)
2. Leitsymptom: Plötzlicher Oberbauchschmerz, gürtelförmig mit Ausstrahlung in den Rücken
3. Labor-Schlüsselwert: Lipase im Serum >180 U/L — wichtiger als Amylase
4. Bildgebung: Abdomensonographie (1. Wahl); CT mit KM zur Schweregradbeurteilung
5. Therapie: Parenterale Flüssigkeit, enterale Ernährung (kein Nulldiät mehr!), Analgesie

Fallvignette

Ein 48-jähriger Patient stellt sich vor mit gürtelförmigen Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken seit 6 Stunden nach einem Alkoholexzess am Vorabend.

Er erbricht mehrfach, ist blass und schwitzt. Abdomen: diffuse Abwehrspannung im Oberbauch. Labor: Lipase 1.200 U/l, CRP 85 mg/l, Leukozyten 14.000/µl.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Ätiologie

Klassifikation (Atlanta-Klassifikation)

Pathophysiologie

Autodigestion des Organs durch proteolytische Enzyme → Inflammatorische Reaktion → Ödeme, Vasodilatation, Blutungen, ggf. Nekrotisierung.

Symptome & Klinik

Leitsymptome

• Plötzlich einsetzender Oberbauchschmerz — ggf. gürtelförmig mit Ausstrahlung in den Rücken
• Kolikartig bei Gallensteinen (biliäre Genese)
• Übelkeit, Erbrechen
• Meteorismus (paralytischer Ileus)

Weitere Symptome

• Evtl. Fieber, Ikterus
• Evtl. Schocksymptomatik

Klinische Zeichen bei schwerer Pankreatitis

• „Gummibauch“: Prall-elastisches Abdomen
• Cullen-Zeichen: Periumbilikal blaue Ekchymosen (retroperitoneale Blutung)
• Grey-Turner-Zeichen: Blaufärbung der Flankenregion
• Fox-Zeichen: Blaufärbung der Leistenregion
• EKG-Veränderungen (T-Negativierungen bei Elektrolytstörungen)

Diagnostik

Labor

• Lipase im Serum ↑ (>180 U/L = Verdacht auf Pankreatitis) — wichtiger als Amylase
• Ggf. Amylase↑ (weniger spezifisch)
• ALT↑ → Hinweis auf biliäre Pankreatitis
• γ-GT↑ + MCV↑ → Hinweis auf alkoholische Pankreatitis

Ranson-Score (Schweregrad-Einschätzung):

Bei Aufnahme:

• Alter >55 Jahre
• Leukozytose
• Hyperglykämie
• LDH↑
• AST↑

Nach 48 h:

• pO₂↓
• Hämatokrit↓
• Calcium↓
• Harnstoff↑
• Basendefizit
• Flüssigkeitssequester/-defizit

Bildgebung

Differentialdiagnosen

• Ulcus ventriculi/duodeni (Perforation)
• Choledocholithiasis / Cholezystitis
• Mesenterialinfarkt
• Aortendissektion
• Myokardinfarkt (Hinterwand!)

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Stationäre Aufnahme
• Parenterale Flüssigkeitszufuhr (mindestens 3 l/Tag)
• Enterale Ernährung durch Anlage einer Jejunalsonde (Nahrungskarenz nicht mehr empfohlen!)
• Fetthaltige Nahrung vermeiden

Medikamentöse Therapie

• Analgetika: Metamizol (Morphium kann Sphincter Oddi-Spasmus auslösen — meiden)
• PPI: Omeprazol (Stressulkusprophylaxe)
• Thromboseprophylaxe
• Antibiotikatherapie: nur bei Cholangitis und/oder infizierten Nekrosen

Interventionelle Therapie

Bei Cholangitis:

• Antibiotikatherapie + sofortige ERCP

Bei Choledocholithiasis als Ursache:

• Antibiotikatherapie
• ERCP zur Steinextraktion (innerhalb 48 h)
• Cholezystektomie innerhalb 72 h

Operative Therapie

• Bei nicht infizierten Nekrosen: keine Intervention!
• Bei Komplikationen (Arrosionsblutung, Perforation): absolute OP-Indikation
• Infizierte Nekrosen: Punktion mit Drainage, bei Versagen → Nekrosektomie

Komplikationen

Lokal

• Pankreasabszess: Bakterielle Infektion der Nekrosen/Pseudozysten — Therapie: Punktion/Drainage
• Pseudozyste: Flüssigkeitsansammlung ohne Epithel — kann spontan resorbieren oder drainiert werden
• Blutungen (Arrosionsblutung)
• Paralytischer Ileus
• Pfortaderthrombose, Milzinfarkt
• Fistelbildung durch Darmarrosion

Systemisch

• Sepsis
• Schock
• Nierenversagen
• Respiratorische Insuffizienz, Pneumonie
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Prognose

Risikofaktoren für schweren Verlauf: Ranson-Score ≥3, Atlanta-Klassifikation mittelschwer/schwer

Klinische Perlen

1. Gürtelförmiger Rückenschmerz = Pankreatitis. Bei jedem Oberbauchschmerz mit Ausstrahlung in den Rücken immer Lipase bestimmen.

2. Lipase > Amylase. Lipase ist spezifischer und sensitiver für die Pankreatitis. Amylase steigt auch bei anderen Erkrankungen an (Speicheldrüsen, Ileus).

3. Enterale Ernährung ist besser als Nulldiät. Jejunalsonde früh legen — Darm am Laufen halten verhindert Translokation von Bakterien und Sepsis.

4. Nekrosen ohne Infektion: abwarten. Nicht infizierte Pankreasnekrosen werden nicht operiert — das Ergebnis ist ohne chirurgische Intervention besser.

Prüfungstipps

• Lipase >3-fach normal = Pankreatitis (>180 U/L als Richtwert)
• Ranson-Score bei Aufnahme und nach 48 h kennen — jeweils 5 Parameter
• Atlanta-Klassifikation: leicht/mittelschwer/schwer — Organversagen ist entscheidend
• Cullen-Zeichen + Grey-Turner-Zeichen = hämorrhagische Pankreatitis — schlechte Prognose
• Biliäre Pankreatitis: erst ERCP, dann Cholezystektomie
• ALT↑ bei biliärer Pankreatitis; γ-GT + MCV↑ bei alkoholischer

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.