★★ Wichtig Gastroenterologie 15 Min.

Gastrointestinale Blutung

Lernmodus:

Auf einen Blick

  • 1. 90 % aller GI-Blutungen sind obere GI-Blutungen (proximal des Treitz-Bandes)
  • 2. Häufigste Ursache: Ulcus ventriculi/duodeni (50 %)
  • 3. Symptom obere Blutung: Hämatemesis + Meläna; untere Blutung: Hämatochezie
  • 4. Wichtigste Diagnostik: (Notfall-)Endoskopie — ÖGD zuerst, dann Koloskopie
  • 5. Bei akuter schwerer Blutung: 2 i.v.-Zugänge + Volumenzufuhr + i.v. PPI + Notfallendoskopie

Fallvignette

Ein 60-jähriger Patient unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (ASS + Clopidogrel) stellt sich vor mit schwarzem, teerartigem Stuhlgang seit gestern und einer Episode von Hämatemesis.

Vitalzeichen: RR 95/60 mmHg, Tachykardie 115/min, blasses Hautkolorit. Labor: Hb 7,2 g/dl, Kreatinin 1,4 mg/dl.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Gastrointestinale Blutung

Auf einen Blick

  1. 90 % aller GI-Blutungen sind Obere GI-Blutungen (proximal des Treitz-Bandes)
  2. Häufigste Ursache: Ulcus ventriculi/duodeni (50 %)
  3. Symptom obere Blutung: Hämatemesis + Meläna; untere Blutung: Hämatochezie
  4. Wichtigste Diagnostik: (Notfall-)Endoskopie — ÖGD zuerst, dann Koloskopie
  5. Bei akuter schwerer Blutung: 2 i.v.-Zugänge + Volumenzufuhr + i.v. PPI + Notfallendoskopie

Fallvignette

Ein 60-jähriger Patient unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung (ASS + Clopidogrel) stellt sich vor mit schwarzem, teerartigem Stuhlgang seit gestern und einer Episode von Hämatemesis.

Vitalzeichen: RR 95/60 mmHg, Tachykardie 115/min, blasses Hautkolorit. Labor: Hb 7,2 g/dl, Kreatinin 1,4 mg/dl.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition & Klassifikation

Nach Lokalisation

Typ Lokalisation Anteil
Obere GI-Blutung Proximal des Treitz-Bandes (Ösophagus, Magen, Duodenum) 90 %
Untere GI-Blutung Distal des Treitz-Bandes (Jejunum, Ileum, Kolon, Rektum) 10 %

Forrest-Klassifikation (gastroduodenale Ulzera)

Stadium Befund Rezidivrisiko
Ia Spritzende arterielle Blutung Sehr hoch
Ib Sickerblutung Hoch
IIa Läsion mit sichtbarem Gefäßstumpf Erhöht
IIb Koagelbedeckte Läsion Erhöht
IIc Hämatinbelegte Läsion Niedrig
III Läsion ohne Blutungszeichen Sehr niedrig

Ätiologie

Obere GI-Blutung (90 % aller Fälle)

  • Ulcus ventriculi/duodeni (50 % — häufigste Ursache)
  • Ösophagusvarizen (Hinweis auf Leberzirrhose / portale Hypertension)
  • Mallory-Weiss-Syndrom (bei fulminantem Erbrechen — Schleimhautriss am gastroösophagealen Übergang)
  • Tumoren (Ösophagus-, Magenkarzinom)
  • Erosive Gastritis / erosive Duodenitis
  • Ösophagitis, Hiatushernie, Angiodysplasie
  • Ulcus Dieulafoy (Blutung aus submuköser Arterie, in 5–10 % keine Quelle auffindbar)

Untere GI-Blutung

Symptome & Klinik

Allgemeinsymptome

Verlauf Klinik
Chronische Blutung Blutungsanämie: Blässe, Schwäche, Müdigkeit, Belastungsdyspnoe
Akute schwere Blutung Hypovolämischer Schock: Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, Vigilanzminderung

Spezifische Symptome

  • Obere GI-Blutung: Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (Teerstuhl — schwarzer, teerähnlicher Stuhl), Hämatochezie
  • Untere GI-Blutung: Hämatochezie (hellrotes Blut im Stuhl), Meläna

Eine Meläna ist bei BEIDEN Formen möglich!
Andere Ursachen schwarzen Stuhls: Heidelbeeren, rote Bete, Eisentabletten, Kohletabletten

Diagnostik

Anamnese

  • Blutungszeichen (Farbe, Menge)
  • Medikamentenanamnese: NSAR, Antikoagulantien
  • Vorerkrankungen: Leberzirrhose, Ulkusanamnese

Körperliche Untersuchung

  • Vitalparameter (Schockzeichen?)
  • Anale Inspektion und digital-rektale Untersuchung

Labor

  • BB: Hb↓, Hkt↓ (Cave: bei hochakuter Blutung initial normal!)
  • Quick, aPTT, Glukose, Kreatinin, K⁺, Na⁺
  • Blutgruppenbestimmung
  • Stuhltest auf okkultes Blut

Apparative Diagnostik

Endoskopie (wichtigste Maßnahme):

Situation Vorgehen
Hämatochezie + stabiler Patient Koloskopie zuerst
Hämatochezie + instabiler Patient ÖGD zuerst
Verdacht obere Blutung ÖGD (ÖGD dann Koloskopie)
Dünndarmblutung nicht lokalisierbar Kapselendoskopie, Doppelballonendoskopie

Bei nicht lokalisierbarer Quelle: CT-Angiographie oder DSA (Digitale Subtraktionsangiographie)

Therapie

Allgemeine Maßnahmen (sofort)

  1. Stationäre Aufnahme (IMC/ITS)
  2. O₂-Gabe
  3. 2 periphere i.v.-Zugänge legen
  4. Volumensubstitution: Kristalloide bevorzugen, ggf. Bluttransfusion
  5. Transfusionsziel: Hb ~8 g/dL; 1 EK hebt Hb um ~1 g/dL
  6. Ziel: Systolischer RR >100 mmHg, ZVD ~10 mmHg

Kausale Therapie

  • I.v. PPI bei relevanter Blutung (Säurehemmung schützt Gerinnsel)
  • Notfallendoskopie mit Blutstillung:
  • Unterspritzung (Adrenalin)
  • Sklerosierung
  • Ligatur (bei Varizen)
  • Koagulation
  • Clip-Applikation
  • Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (selten): Chirurgisches Vorgehen oder angiographische Embolisation

Komplikationen

  • Hypovolämischer Schock — häufigste akute Komplikation
  • Anämie (chronisch oder akut)
  • Hepatische Enzephalopathie bei Leberzirrhose (Blut = Proteinbelastung → NH₃↑)
  • Aspirationspneumonie bei Hämatemesis

Klinische Perlen

1. Meläna ≠ nur untere Blutung. Teerstuhl kann bei oberer UND unterer GI-Blutung auftreten. Bei instabilem Patienten immer erst ÖGD.

2. Hb initial normal bei akuter Blutung. Das Hb fällt erst nach Hämodilution ab — bei frischer Blutung kann der Wert noch normal sein!

3. Forrest Ia/Ib = sofortige endoskopische Intervention. Aktive Blutung braucht sofortige Blutstillung — keine Beobachtung.

4. PPI i.v. vor Endoskopie. Säurehemmung schützt Blutgerinnsel und erleichtert die endoskopische Therapie.

Prüfungstipps

  • Forrest-Klassifikation kennen: Ia = spritzend, Ib = sickernd, IIa = Gefäßstumpf, III = ohne Zeichen
  • Treitz-Band = Grenze obere/Untere GI-Blutung (Flexura duodenojejunalis)
  • Meläna = teerschwarz, klebrig, stinkt — obere GI-Blutung (NICHT Hämatochezie verwechseln)
  • Hämatochezie + instabiler Patient → ÖGD zuerst (wegen höherer Wahrscheinlichkeit einer oberen Quelle)
  • 1 Erythrozytenkonzentrat = Hb-Anstieg um ~1 g/dL

Schlüsselbegriffe

Begriff Definition
Hämatemesis Bluterbrechen — Zeichen der oberen GI-Blutung
Meläna Teerstuhl — schwarzer, übelriechender Stuhl durch verdautes Blut
Hämatochezie Hellrotes Blut im Stuhl — meist untere GI-Blutung
Treitz-Band Flexura duodenojejunalis — Grenze zwischen oberer und unterer GI-Blutung
Forrest-Klassifikation Einschätzung der Blutungsaktivität bei gastroduodenalen Ulzera
Ulcus Dieulafoy Seltene Schleimhauterosion durch submuköse Arterie — massive Blutung
Mallory-Weiss-Syndrom Schleimhauteinriss am GÖ-Übergang durch starkes Erbrechen

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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.

Ätiologie 🔗

Obere GI-Blutung (90 % aller Fälle)

  • Ulcus ventriculi/duodeni (50 % — häufigste Ursache)
  • Ösophagusvarizen (Hinweis auf Leberzirrhose / portale Hypertension)
  • Mallory-Weiss-Syndrom (bei fulminantem Erbrechen — Schleimhautriss am gastroösophagealen Übergang)
  • Tumoren (Ösophagus-, Magenkarzinom)
  • Erosive Gastritis / erosive Duodenitis
  • Ösophagitis, Hiatushernie, Angiodysplasie
  • Ulcus Dieulafoy (Blutung aus submuköser Arterie, in 5–10 % keine Quelle auffindbar)

Untere GI-Blutung

  • Vaskulär: Hämorrhoiden, Angiodysplasien
  • Tumoren: Kolorektales Karzinom, Kolonpolypen
  • Entzündlich: CED (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
  • Divertikulose

Symptome & Klinik 🔗

Allgemeinsymptome

Verlauf Klinik
Chronische Blutung Blutungsanämie: Blässe, Schwäche, Müdigkeit, Belastungsdyspnoe
Akute schwere Blutung Hypovolämischer Schock: Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, Vigilanzminderung

Spezifische Symptome

  • Obere GI-Blutung: Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (Teerstuhl — schwarzer, teerähnlicher Stuhl), Hämatochezie
  • Untere GI-Blutung: Hämatochezie (hellrotes Blut im Stuhl), Meläna

Eine Meläna ist bei BEIDEN Formen möglich! Andere Ursachen schwarzen Stuhls: Heidelbeeren, rote Bete, Eisentabletten, Kohletabletten

Diagnostik 🔗

Anamnese

  • Blutungszeichen (Farbe, Menge)
  • Medikamentenanamnese: NSAR, Antikoagulantien
  • Vorerkrankungen: Leberzirrhose, Ulkusanamnese

Körperliche Untersuchung

  • Vitalparameter (Schockzeichen?)
  • Anale Inspektion und digital-rektale Untersuchung

Labor

  • BB: Hb↓, Hkt↓ (Cave: bei hochakuter Blutung initial normal!)
  • Quick, aPTT, Glukose, Kreatinin, K⁺, Na⁺
  • Blutgruppenbestimmung
  • Stuhltest auf okkultes Blut

Apparative Diagnostik

Endoskopie (wichtigste Maßnahme):

Situation Vorgehen
Hämatochezie + stabiler Patient Koloskopie zuerst
Hämatochezie + instabiler Patient ÖGD zuerst
Verdacht obere Blutung ÖGD (ÖGD dann Koloskopie)
Dünndarmblutung nicht lokalisierbar Kapselendoskopie, Doppelballonendoskopie

Bei nicht lokalisierbarer Quelle: CT-Angiographie oder DSA (Digitale Subtraktionsangiographie)

Therapie 🔗

Allgemeine Maßnahmen (sofort)

  1. Stationäre Aufnahme (IMC/ITS)
  2. O₂-Gabe
  3. 2 periphere i.v.-Zugänge legen
  4. Volumensubstitution: Kristalloide bevorzugen, ggf. Bluttransfusion
  5. Transfusionsziel: Hb ~8 g/dL; 1 EK hebt Hb um ~1 g/dL
  6. Ziel: Systolischer RR >100 mmHg, ZVD ~10 mmHg

Kausale Therapie

  • I.v. PPI bei relevanter Blutung (Säurehemmung schützt Gerinnsel)
  • Notfallendoskopie mit Blutstillung:
  • Unterspritzung (Adrenalin)
  • Sklerosierung
  • Ligatur (bei Varizen)
  • Koagulation
  • Clip-Applikation
  • Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung (selten): Chirurgisches Vorgehen oder angiographische Embolisation

Komplikationen 🔗

  • Hypovolämischer Schock — häufigste akute Komplikation
  • Anämie (chronisch oder akut)
  • Hepatische Enzephalopathie bei Leberzirrhose (Blut = Proteinbelastung → NH₃↑)
  • Aspirationspneumonie bei Hämatemesis

✨ Clinical Pearls

**1. Meläna ≠ nur untere Blutung.** Teerstuhl kann bei oberer UND unterer GI-Blutung auftreten. Bei instabilem Patienten immer erst ÖGD.

**2. Hb initial normal bei akuter Blutung.** Das Hb fällt erst nach Hämodilution ab — bei frischer Blutung kann der Wert noch normal sein!

**3. Forrest Ia/Ib = sofortige endoskopische Intervention.** Aktive Blutung braucht sofortige Blutstillung — keine Beobachtung.

**4. PPI i.v. vor Endoskopie.** Säurehemmung schützt Blutgerinnsel und erleichtert die endoskopische Therapie.

Prüfungstipps

  • - Forrest-Klassifikation kennen: Ia = spritzend, Ib = sickernd, IIa = Gefäßstumpf, III = ohne Zeichen
  • - Treitz-Band = Grenze obere/untere GI-Blutung (Flexura duodenojejunalis)
  • - Meläna = teerschwarz, klebrig, stinkt — obere GI-Blutung (NICHT Hämatochezie verwechseln)
  • - Hämatochezie + instabiler Patient → ÖGD zuerst (wegen höherer Wahrscheinlichkeit einer oberen Quelle)
  • - 1 Erythrozytenkonzentrat = Hb-Anstieg um ~1 g/dL

Schlüsselbegriffe

BegriffHämatemesisMelänaHämatochezieTreitz-BandForrest-KlassifikationUlcus DieulafoyMallory-Weiss-Syndrom

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