Morbus Crohn

Auf einen Blick

1. Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) — diskontinuierlicher, transmuraler Befall des gesamten GI-Trakts
2. Häufigste Lokalisation: Terminales Ileum + Kolon (kann aber Mund bis Anus befallen!)
3. Leitsymptome: Unblutige Diarrhöen, Bauchschmerzen rechts, Fisteln, anorektale Abszesse
4. Diagnostik: Ileokoloskopie + Stufenbiopsien — diskontinuierlicher Befall + Granulome
5. Therapie: Budesonid (leicht) → Prednisolon (mittelschwer) → TNF-α-Hemmer (steroidrefraktär)

Fallvignette

Ein 24-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 6 Monaten rezidivierenden, unblutigen, breiigen Durchfällen (4–6×/Tag), krampfartigen Schmerzen im rechten Unterbauch sowie deutlichem Gewichtsverlust von 8 kg.

Er berichtet über gelegentliche perianale Fistelöffnungen und Fieberschübe. Raucher (10 Zigaretten/Tag). Körperliche Untersuchung: schlanker Allgemeinzustand, Druckschmerz im rechten Unterbauch, tastbare Resistenz, perianale Hautfalten und eine Fistelöffnung. Labor: Hb 10,6 g/dL, Leukozyten 11,2 × 10⁹/L, CRP 74 mg/L, BSG 64 mm/h, Albumin 29 g/L, ASCA IgG positiv, pANCA negativ. Calprotectin im Stuhl 1240 µg/g. Ileokoloskopie: diskontinuierliche, pflastersteinähnliche Schleimhautveränderungen mit tiefen Ulzera und Normalbereichen dazwischen, Ileumbeteiligung.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) mit diskontinuierlichem, transmuralens Befall aller Wandschichten des gesamten Gastrointestinaltrakts (Mund bis Anus).

Epidemiologie

• Häufigkeitsgipfel: 15.–35. Lebensjahr
• Geschlecht: ♂ = ♀
• Inzidenz in westlichen Ländern zunehmend

Ätiologie

• Ätiologie unklar — multifaktoriell
• Genetisch: NOD2-Mutation (Pathogenerkennung gestört)
• Immunologisch: Fehlregulierte T-Zell-Antwort auf Darmbakterien
• Umweltfaktoren: Hygiene-Hypothese, westlicher Lebensstil, Rauchen (Risikofaktor bei Crohn, protektiv bei CU!)
• Rauchen verschlechtert Morbus Crohn (im Gegensatz zu Colitis ulcerosa)

Lokalisation

Charakteristisch: Skip-Lesions — befallene Segmente wechseln mit gesunden ab (diskontinuierlich)

Pathologie

• Transmurale Entzündung — alle Wandschichten betroffen (im Gegensatz zu CU: nur Mukosa/Submukosa)
• Nicht-verkäsende Granulome — pathognomonisch
• Aphthöse Ulzera, Pflastersteinrelief (Cobblestone-Muster)
• Fistelbildung durch transmurale Entzündung
• Stenosierende Fibrose möglich

Symptome & Klinik

Intestinale Symptome

• Unblutige, wässrige oder breiige Diarrhöen (im Gegensatz zu CU: selten blutig)
• Bauchschmerzen — besonders rechter Unterbauch (DD: Appendizitis!)
• Gewichtsverlust, Malnutrition (Malabsorption)
• Übelkeit, Erbrechen

Typisch für Morbus Crohn

• Fisteln — enteroenteral, enterokutan, enterovesikal, rektovaginal
• Anorektale Manifestationen — Abszesse, Fisteln, Marisken (häufig ERSTE Symptome!)
• Stenosen — durch Fibrose → subileöse Beschwerden

Extraintestinale Manifestationen

Diagnostik

Labor

• CRP↑, BSG↑ — Entzündungszeichen (aktiver Schub)
• ASCA positiv (60 %) — Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper (Morbus Crohn)
• p-ANCA negativ (p-ANCA positiv = eher CU!)
• Blutbild: Anämie, Leukozytose
• Albumin↓ bei Malnutrition

Bildgebung

• MRT-Sellink / MRT-Enteroklysma — Goldstandard für Dünndarmbefall
• Abdomensonographie — verdickte Darmwände, Abszesse, Fisteln
• CT-Abdomen — bei Komplikationen (Abszess, Perforation, Fisteln)

Endoskopie

• Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien — wichtigste Untersuchung
• Befunde:
• Aphthöse Ulzera
• Pflastersteinrelief (Cobblestone)
• Diskontinuierlicher Befall
• Befall des terminalen Ileums

Differentialdiagnosen

CED-Differenzierung: Morbus Crohn vs. Colitis ulcerosa

Weitere Differentialdiagnosen

• Appendizitis (bei RUB-Schmerz!)
• Infektiöse Gastroenteritis (Yersinia, Salmonellen)
• Intestinale Tuberkulose
• Ischämische Kolitis

Therapie

Akuter Schub

Remissionserhalt

• Azathioprin / 6-Mercaptopurin — Immunsuppressivum (Standardtherapie)
• Methotrexat (MTX) — Alternative bei Azathioprin-Intoleranz
• Infliximab / Adalimumab — bei schwerem Verlauf, Fistelkrankheit
• Vedolizumab, Ustekinumab — neuere Biologika (darmselektiv)

Steroide sind KEINE Langzeittherapie — Remissionserhalt immer mit steroidfreier Therapie!

Operative Therapie

• Keine kurative OP (im Gegensatz zu CU) — Rezidivgefahr nach OP!
• Indikationen:
• Abszesse → Drainage
• Fisteln → Fistelresektion
• Stenosen → Strikturoplastik oder Resektion
• Ileus → Resektion
• Prinzip: So wenig Darm wie möglich resezieren (Kurzdarmsyndrom-Risiko!)

Komplikationen

• Fisteln — enteroenteral, enterokutan, perianal (häufig!)
• Abszesse — intraabdominell, perianal
• Stenosen → Ileus
• Perforation → Peritonitis
• Malabsorption → Vitaminmangel (B12 bei Ileumbefall!), Osteoporose
• Kolorektales Karzinom — Risiko erhöht (weniger als bei CU)
• Kurzdarmsyndrom bei ausgedehnten Resektionen

Bei Ileumbefall: Vitamin-B12-Resorption gestört → B12-Substitution!

Prognose

• Chronischer Verlauf mit Schüben und Remissionen
• Vollständige Heilung nicht möglich
• ~70 % der Patienten benötigen im Laufe ihres Lebens eine Operation
• Lebenserwartung kaum eingeschränkt bei adäquater Therapie

Klinische Perlen

1. Anorektale Symptome als Erstsymptom. Perianale Abszesse und Fisteln können ERSTES Zeichen eines Morbus Crohn sein — immer an CED denken!

2. Rauchen ist bei Crohn ein Risikofaktor. Gegenteil von Colitis ulcerosa! Rauchen verschlechtert Morbus Crohn und verbessert paradoxerweise CU.

3. ASCA vs. p-ANCA. ASCA+ = Morbus Crohn | p-ANCA+ = Colitis ulcerosa — wichtig für Prüfung.

4. Budesonid = topisches Steroid. Wirkt im Darm, kaum systemische Nebenwirkungen — ideal für leichten Schub. Prednisolon = systemisch, mehr Nebenwirkungen.

Prüfungstipps

• Diskontinuierlich + transmural + Granulome = Morbus Crohn
• Kontinuierlich + Rektumbeginn + kein Granulom = Colitis ulcerosa
• ASCA positiv = Morbus Crohn | p-ANCA positiv = CU
• Terminales Ileum + Fisteln + Abszesse = klassische Crohn-Präsentation
• Rauchen: Crohn ↑ (verschlechtert) | CU ↓ (protektiv)
• Vitamin B12-Mangel bei Ileumbefall — B12 wird nur im terminalen Ileum resorbiert!
• Steroide nicht zur Langzeittherapie — Remission mit Azathioprin oder Biologika

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.