Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis

Auf einen Blick

1. 15–20 % der Erwachsenen in Deutschland haben Gallensteine — nur ein Fünftel davon wird symptomatisch
2. Leitsymptom der Gallenkolik: Starke Schmerzen im rechten Oberbauch, Dauer 15 min – 5 h, Ausstrahlung rechte Schulter
3. Cholezystitis-Leitsymptom: Murphy-Zeichen — schmerzbedingter Abbruch der Inspiration bei Palpation
4. Cholangitis-Leitsymptom: Charcot-Trias — Schmerzen + Ikterus + Fieber
5. Therapie: Symptomatische Cholezystolithiasis → elektive Cholezystektomie; Cholangitis → ERCP + Antibiotika

Fallvignette

Eine 52-jährige adipöse Patientin stellt sich vor mit kolikartigen Schmerzen im rechten Oberbauch seit heute Abend nach einem fettreichen Essen…

Die Schmerzen strahlen in die rechte Schulter aus, begleitet von Übelkeit und einmaligem Erbrechen. Temperatur 37,2 °C, kein Ikterus. Bei tiefer Inspiration unter Palpation des rechten Oberbauchs bricht die Patientin die Einatmung schmerzbedingt ab (Murphy-Zeichen positiv). Sonographie: mehrere echoreiche Strukturen in der Gallenblase mit dorsalem Schallschatten.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Epidemiologie

• Prävalenz: 15–20 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland
• Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)
• Ein Fünftel der Gallensteinträger wird im Laufe des Lebens symptomatisch oder erleidet eine Komplikation

Ätiologie

Steinarten

Risikofaktoren (6-F-Regel für Cholesterinsteine)

• Fat (Adipositas)
• Female (weiblich)
• Fertile (fruchtbar)
• Forty (Alter >40 Jahre)
• Fair (hellhäutig)
• Family (Familienanamnese)

Weitere Risikofaktoren

• Gallensäureverlustsyndrom (z.B. bei Morbus Crohn, terminalem Ileumresektionen)
• Hämolytische Anämien (→ Bilirubinsteine)
• Hyperparathyreoidismus (→ Calciumcarbonatsteine)

Pathogenese der Cholezystitis

• Akute kalkulöse Cholezystitis (90 %): Steinbildung mit Stase und Obstruktion
• Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schweren Erkrankungen, Operationen, Traumata
• Erreger: Gramnegative Stäbchen (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), Anaerobier

Symptome & Klinik

Gallenkolik (Leitsymptom der Cholezystolithiasis)

• Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium
• Ausstrahlung: rechte Schulter und Rücken
• Trigger: oft nach fettreichen Mahlzeiten
• Dauer: 15 min – 5 h
• Übelkeit, Erbrechen

Gallenkoliken >5 Stunden sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!

Cholezystitis

• Schmerzen im rechten Oberbauch (>5 h)
• Fieber
• Murphy-Zeichen (Leitsymptom!)
• Übelkeit, Erbrechen

Große Konkremente → eher Cholezystitis; kleine Konkremente → eher Choledocholithiasis/Pankreatitis!

Choledocholithiasis

• Koliken mit diffusem Druckschmerz
• Ikterus (extrahepatische Cholestase) → heller Stuhl, dunkler Urin, Pruritus
• Ggf. gürtelförmige Ausstrahlung (Hinweis auf biliäre Pankreatitis)
• Ggf. Fieber bei begleitender Cholangitis

Cholangitis

Charcot-Trias II:

1. Rechtsseitige Oberbauchschmerzen
2. Ikterus
3. Fieber

Die vollständige Charcot-Trias zeigt sich nur bei einem Drittel der Patienten!

Diagnostik

Befundkonstellation nach Erkrankung

Murphy-Zeichen

Schmerzbedingter Abbruch der Inspiration bei Palpation des rechten Oberbauchs unter tiefer Inspiration → Leitsymptom der Cholezystitis!

Abdomensonographie

• Methode der 1. Wahl
• Sensitivität bei Cholezystolithiasis: nahezu 100 %
• Sensitivität bei Choledocholithiasis: ca. 50 %

Erweiterte Diagnostik

• Endosonographie: Bei V.a. Choledocholithiasis und uneindeutigen Befunden
• MRCP: Bei V.a. Choledocholithiasis oder Mirizzi-Syndrom
• ERCP: Kein Primärdiagnostikum — eher zur therapeutischen Intervention

Wahrscheinlichkeit simultaner Choledocholithiasis

Differentialdiagnosen

• Akute Hepatitis (Leberkapselschwellung)
• Gastritis, Ulcus ventriculi/duodeni
• Appendizitis
• Akute Pankreatitis
• Nephrolithiasis
• Hinterwandinfarkt

Therapie

Allgemeine Maßnahmen (alle Formen)

• Nahrungskarenz
• Parenterale Volumenzufuhr
• Spasmolytika (Butylscopolamin)
• Analgetika (Metamizol)

Asymptomatische Cholezystolithiasis

• I.d.R. keine Indikation zur Cholezystektomie
• Ausnahme-Indikationen:
• Porzellangallenblase / Schrumpfgallenblase
• Gallenblasenpolypen >1 cm
• Gallensteine ≥3 cm

Symptomatische Cholezystolithiasis

• Frühzeitige, elektive Cholezystektomie

Akute Cholezystitis

• Antibiotische Therapie: Ceftriaxon + Metronidazol; bei Sepsis: Piperacillin/Tazobactam
• Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 Stunden

Choledocholithiasis

• ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie) — Diagnostik und Therapie in einer Sitzung
• Papillotomie
• Steinextraktion
• Bei simultaner Cholezystolithiasis: erst ERCP, dann Cholezystektomie binnen 72 Stunden
• Komplikationen der ERCP (~10 %): Perforation (1 %), Blutung (3 %), Cholangitis (3 %), Pankreatitis (5 %)

Cholezystektomie

Laparoskopisch (Standardverfahren):

• Präparation des Calot-Dreiecks (Ductus cysticus + Ductus hepaticus communis + Leberunterfläche)
• Unterbindung des Ductus cysticus und der A. cystica
• Vorteile: kleine Narben, wenig Narbenbrüche
• Kontraindikationen: Gallenblasenkarzinom (absolut), Mirizzi-Syndrom, Gerinnungsstörung (relativ)

Offene Cholezystektomie:

• Häufigster Grund: Konversion von laparoskopisch (5 % der Fälle)
• Vorteil: Möglichkeit der Gallengangsrevision

Komplikationen

• Gallenblasenempyem: Eiteransammlung in der Gallenblase — dringliche Cholezystektomie
• Gallenblasengangrän/Perforation → Peritonitis
• Porzellangallenblase (Verkalkung) → erhöhtes Karzinomrisiko
• Gallensteinileus: Mechanischer Ileus durch abgegangenen Stein; Zeichen: Aerobilie
• Biliäre Pankreatitis — häufige Komplikation der Choledocholithiasis
• Postcholezystektomiesyndrom: Anhaltende Oberbauchbeschwerden nach OP (bis 50 %)

Klinische Perlen

1. Murphy-Zeichen korrekt durchführen: Palpation des rechten Oberbauchs während der Einatmung — Schmerz + Atemstop = positiv. Unterscheidet Cholezystitis von Kolik.

2. Charcot-Trias merken: Fieber + Ikterus + rechtsseitiger Oberbauchschmerz = Cholangitis bis zum Beweis des Gegenteils.

3. Kleine Steine sind gefährlicher als große. Kleine Konkremente können in den Ductus choledochus abgehen und Pankreatitis oder Cholangitis auslösen. Große Steine bleiben in der Gallenblase und verursachen Cholezystitis.

4. ERCP ist kein Screening-Tool. Nur bei therapeutischer Konsequenz einsetzen — Komplikationsrate 10 %.

Prüfungstipps

• 6-F-Regel auswendig lernen — kommt immer wieder
• Murphy-Zeichen: Beschreibung und klinische Bedeutung kennen
• Charcot-Trias = Cholangitis — alle drei Komponenten merken
• ERCP: Wann indiziert? Bei gesicherter Choledocholithiasis mit therapeutischer Konsequenz
• Calot-Dreieck: Anatomie kennen — häufige OSCE-Frage
• Cholezystektomie binnen 24 h bei akuter Cholezystitis

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.