Leukämie

Auf einen Blick

1. Leukämien sind maligne Erkrankungen des blutbildenden Systems mit unkontrollierter Proliferation unreifer oder reifer Leukozyten im Knochenmark und Blut.
2. Einteilung nach Verlauf (akut/chronisch) und Zellreihe (lymphatisch/myeloisch): ALL, AML, CLL, CML – vier Hauptentitäten.
3. Auer-Stäbchen im Blutausstrich sind pathognomonisch für die AML; das Philadelphia-Chromosom (BCR-ABL) ist charakteristisch für die CML.
4. Therapie richtet sich nach Entität: Imatinib (TKI) bei CML, intensive Chemotherapie bei akuten Leukämien, ggf. allogene Knochenmarktransplantation (KMT).
5. Frühzeichen sind unspezifisch: Fatigue, Blässe, rezidivierende Infekte, Blutungsneigung, B-Symptomatik.

Fallvignette

Ein 62-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 6 Wochen zunehmender Müdigkeit, Nachtschweiß, rezidivierenden Infekten und neu aufgetretenen petechialen Blutungen an den Unterschenkeln.

Körperliche Untersuchung: Blässe, Milz 3 cm unter dem Rippenbogen tastbar, keine Lymphadenopathie. RR 125/80 mmHg, HF 96/min, Temperatur 37,8 °C. Labor: Leukozyten 68.000/µl mit 80 % Blasten, Hb 8,2 g/dL, Thrombozyten 28.000/µl, Harnsäure ↑, LDH 850 U/L. Im Blutausstrich: Auer-Stäbchen sichtbar.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Leukämien (von griech. leukos = weiß, haima = Blut) sind maligne klonale Erkrankungen der hämatopoetischen Stammzellen. Es kommt zur unkontrollierten Vermehrung unreifer (Blasten) oder reifer maligner Leukozyten, die das normale Knochenmark verdrängen und in Blut, Milz, Leber und Lymphknoten infiltrieren.

Klassifikation

Ätiologie & Risikofaktoren

Gemeinsame Risikofaktoren

• Ionisierende Strahlung (z. B. nach Atombombe Hiroshima/Nagasaki, therapeutische Bestrahlung)
• Benzol und andere Lösungsmittel (berufliche Exposition)
• Zytostatika (Alkylanzien, Topoisomerase-II-Inhibitoren → sekundäre AML)
• Genetische Syndrome: Down-Syndrom (21-fach erhöhtes Risiko für ALL/AML), Fanconi-Anämie, Li-Fraumeni-Syndrom
• Viren: EBV (Burkitt-Lymphom/ALL), HTLV-1 (T-Zell-Leukämie)

Entitätsspezifisch

Pathophysiologie

ALL (Akute Lymphatische Leukämie)

Maligne Transformation lymphatischer Vorläuferzellen (B-Zell-ALL 85%, T-Zell-ALL 15%). Philadelphia-Chromosom (t(9;22), BCR-ABL) bei 25–30% der Erwachsenen mit ALL → schlechtere Prognose, aber Ansprechen auf TKI.

AML (Akute Myeloische Leukämie)

Blockade der Ausreifung myeloischer Vorläufer auf Blastenstadium (≥20% Blasten im KM nach WHO). Charakteristisch: Auer-Stäbchen (Stäbchenförmige azurophile Granula in Blasten). Wichtige genetische Veränderungen: t(15;17) → AML-M3 (APL), t(8;21), inv(16).

CLL (Chronische Lymphatische Leukämie)

Akkumulation reifer, funktionsloser B-Lymphozyten (CD5+/CD19+/CD23+). Häufigste Leukämie des Erwachsenen in westlichen Ländern. Langsam progredient, oft Zufallsbefund.

CML (Chronische Myeloische Leukämie)

Philadelphia-Chromosom: Translokation t(9;22) → BCR-ABL-Fusionsgen → konstitutiv aktive Tyrosinkinase → unkontrollierte myeloische Proliferation. Natürlicher Verlauf in 3 Phasen: chronische Phase → Akzelerationsphase → Blastenkrise.

Symptome & Klinik

Allgemeine Symptome (alle Leukämien)

Verdrängung normaler Hämatopoese:

• Anämie: Blässe, Müdigkeit, Dyspnoe (Erythrozytenmangel)
• Infektanfälligkeit: Rezidivierende bakterielle/virale Infekte (Granulozytenmangel/Dysfunktion)
• Blutungsneigung: Petechien, Ekchymosen, Zahnfleischbluten (Thrombozytopenie)

B-Symptomatik

• Fieber >38°C (ohne Infektion)
• Nächtliche Schweißausbrüche
• Gewichtsverlust >10% in 6 Monaten

Entitätsspezifische Merkmale

Diagnostik

Labor (Blutbild + Differentialblutbild)

Knochenmarkpunktion (KMP)

Goldstandard für alle Leukämien. Aspiration + Biopsie:

• Zytologie: Blastenanteil, Morphologie (Auer-Stäbchen bei AML)
• Immunphänotypisierung (Durchflusszytometrie): Zelllinienbestimmung (CD-Marker)
• Zytogenetik: Philadelphia-Chromosom (FISH, PCR)
• Molekulargenetik: BCR-ABL-Quantifizierung (MRD-Monitoring)

Bildgebung

• Sonographie Abdomen: Splenomegalie, Hepatomegalie, abdominelle LK
• CT Thorax/Abdomen: Staging, Mediastinaltumor (T-ALL)
• LP (Liquorpunktion): ZNS-Beteiligung bei ALL (obligat im Staging)

Diagnosesicherung bei CML

Philadelphia-Chromosom = t(9;22) Nachweis via:

1. Konventionelle Zytogenetik (Karyotyp)
2. FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung)
3. PCR (BCR-ABL mRNA) – sensitiver Nachweis und Therapiemonitoring

Differentialdiagnosen

Therapie

ALL

Induktionstherapie:

• Vincristin, Glucocorticoide (Dexamethason/Prednison), Asparaginase, Anthrazykline
• ZNS-Prophylaxe: intrathekale Chemotherapie (MTX) ± Schädelbestrahlung

Konsolidierung & Erhaltung:

• Hochdosis-MTX, 6-Mercaptopurin, Reinduktionszyklen
• Erhaltungstherapie über 2–3 Jahre (MTX + 6-MP)

Ph+ ALL:

• TKI (Imatinib/Dasatinib) zusätzlich zur Chemotherapie → deutliche Prognoseverbesserung
• Angestrebte allogene KMT in erster Remission

AML

Induktion (7+3-Schema):

• Cytarabin (Ara-C) 7 Tage kontinuierlich + Anthrazyklin (Daunorubicin/Idarubicin) 3 Tage
• Ziel: Blastenreduktion <5% im KM (komplette Remission)

Konsolidierung:

• Hochdosis-Cytarabin (HiDAC) bei günstigem Risiko
• Allogene KMT bei intermediärem/ungünstigem Risiko in CR1

APL (AML-M3, t(15;17)):

• ATRA (All-trans-Retinolsäure) + Arsentrioxid oder Anthrazyklin
• Besondere Gefahr: DIC bei Therapiebeginn

CLL

Therapie nur bei Symptomen (Binet B/C, Richter-Transformation):

• Erstlinie: FCR (Fludarabin + Cyclophosphamid + Rituximab) bei fitten Patienten
• Ältere/Komorbide: Venetoclax + Obinutuzumab oder Ibrutinib (BTK-Inhibitor)
• Watch and Wait bei asymptomatischer CLL (Binet A)

CML

Erstlinie: Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI)

• Imatinib (Gleevec) – erster TKI, revolutionierte CML-Therapie (BCR-ABL-Hemmung)
• Dasatinib, Nilotinib (2. Generation) – schnelleres tiefes Ansprechen
• Bosutinib, Ponatinib (3. Generation) – bei Resistenz/T315I-Mutation

Therapieziele:

• Komplette hämatologische Remission (nach 3 Monaten)
• Komplette zytogenetische Remission (nach 12 Monaten)
• Tiefes molekulares Ansprechen (MR4.5) → Therapiepause möglich

Allogene KMT: nur bei Therapieversagen oder Blastenkrise

Komplikationen

Tumorlysesyndrom (TLS)

• Bei: ALL, AML nach Induktion, v.a. bei hoher Tumormasse
• Mechanismus: Massenzerfall von Blasten → Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie
• Folgen: Akutes Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen, Krämpfe
• Prophylaxe/Therapie: Hyperhydratation, Allopurinol/Rasburicase, Monitoring

Leukostase

• Bei: Hyperleukozytose (>100.000/µl), v.a. AML
• Klinik: Dyspnoe, neurologische Ausfälle, Priapismus
• Therapie: Leukapherese, rasche Zytoreduktion

Infektiöse Komplikationen

• Febrile Neutropenie (häufigste Komplikation unter Chemotherapie)
• Opportunistische Infektionen (Pilze, CMV, PCP)
• Therapie: Breitspektrum-Antibiotika (Piperacillin/Tazobactam), antimykotische Prophylaxe

Hämorrhagische Komplikationen

• DIC bei APL (lebensbedrohlich bei Therapiebeginn)
• Thrombozytopenie-bedingte Blutungen

Prognose

Prävention

• Keine spezifische Primärprävention möglich (genetische Erkrankung)
• Reduktion bekannter Risikofaktoren: Berufliche Benzolexposition minimieren, Strahlenexposition reduzieren
• Sekundäre Leukämieprophylaxe: Engmaschige Nachsorge nach Zytostatikatherapie (sekundäre AML)
• Genetische Beratung bei Hochrisikosyndromen (Down, Fanconi)

Klinische Perlen

1. Auer-Stäbchen im Blutausstrich = AML bis zum Beweis des Gegenteils → sofortige hämatologische Vorstellung.
2. Basophilie + Splenomegalie + Leukozytose = CML-Trias → Philadelphia-Chromosom-Nachweis anstreben.
3. APL (AML-M3) mit t(15;17): ATRA sofort beginnen, bevor Zytogenetik vorliegt – DIC-Risiko lebensbedrohlich!
4. CLL wird nicht bei Diagnose, sondern erst bei Symptomen/Progression behandelt – „Watch and Wait“ ist ein aktiver Entscheid.

Prüfungstipps

• Welche Leukämie zeigt Auer-Stäbchen? AML (myeloische Blasten)
• Philadelphia-Chromosom bei CML: t(9;22), BCR-ABL → behandelt mit Imatinib
• Häufigste Leukämie des Erwachsenen in Deutschland: CLL
• Häufigste Leukämie im Kindesalter: ALL
• APL-Notfall: ATRA sofort + DIC-Management – nicht auf KM-Ergebnis warten!

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.