Maligne Lymphome

Auf einen Blick

1. Maligne Lymphome sind klonale Erkrankungen lymphatischer Zellen – Einteilung in Hodgkin-Lymphom (HL) und Non-Hodgkin-Lymphome (NHL).
2. Das Hodgkin-Lymphom ist durch Reed-Sternberg-Riesenzellen (CD15+/CD30+) charakterisiert und hat eine exzellente Prognose (>80% Heilung).
3. B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) und das Ann-Arbor-Staging (I–IV) sind zentral für Diagnose und Therapieplanung.
4. Therapie des HL: ABVD-Chemotherapie ± Strahlentherapie; häufigstes NHL: diffus großzelliges B-Zell-Lymphom → R-CHOP.
5. NHL umfasst >60 verschiedene Entitäten – von indolent (follikulär, CLL) bis hochmaligne (Burkitt, DLBCL).

Fallvignette

Ein 24-jähriger Patient stellt sich vor mit schmerzlosen Lymphknotenschwellungen zervikal beidseits seit 8 Wochen sowie B-Symptomatik: Fieber >38 °C, Nachtschweiß und Gewichtsverlust von 6 kg.

Körperliche Untersuchung: multiple derbe, gummiartige, nicht druckschmerzhafte zervikale und supraklavikuläre Lymphknoten beidseits, Milz nicht vergrößert. Labor: BSG 78 mm/h, LDH 420 U/L, Leukozyten 11.200/µl, Hb 11,8 g/dL. CT Thorax/Abdomen: mediastinale Lymphadenopathie. PET-CT: Mehrspeicherung zervikal, supraklavikulär und mediastinal.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Maligne Lymphome sind klonale Neoplasien lymphatischer Zellen (B-, T- oder NK-Zellen), die primär in lymphatischem Gewebe entstehen (Lymphknoten, Milz, Thymus, MALT). Unterschied zur Leukämie: primär solide Tumormasse, sekundär hämatogene Aussaat möglich.

Einteilung

Hodgkin-Lymphom (HL): Monoklonale B-Zell-Neoplasie mit charakteristischen Reed-Sternberg-Zellen (RS-Zellen). Klassisches HL (95%) und lymphozytenprädominantes HL (NLPHL, 5%).

Non-Hodgkin-Lymphome (NHL): Heterogene Gruppe (>60 Entitäten). Einteilung nach:

• Ursprungszelle: B-Zell-NHL (85%) vs. T/NK-Zell-NHL (15%)
• Verlauf: Indolent (follikuläres Lymphom, MZL, CLL) vs. Aggressiv (DLBCL, Burkitt, MCL)

Ätiologie & Risikofaktoren

Hodgkin-Lymphom

• EBV-Assoziation bei 30–50% der klassischen HL (v.a. MC-Subtyp)
• Genetische Prädisposition (HLA-Assoziationen)
• Bimodale Altersverteilung: junger Erwachsener (20–35 J.) und älterer Erwachsener (>55 J.)

Non-Hodgkin-Lymphome

Pathophysiologie

Hodgkin-Lymphom

Reed-Sternberg-Zellen (RS-Zellen): Große, zweikernige Zellen mit prominenten „Eulenaugen“-Nucleoli. Entstehen aus B-Lymphozyten des Keimzentrums, haben aber ihre B-Zell-Identität verloren. Umgeben von reaktivem entzündlichem Infiltrat.

Immunophänotyp: CD15+, CD30+, CD20−, CD45−

Subtypen des klassischen HL

Symptome & Klinik

Leitsymptom: Schmerzlose Lymphadenopathie

• HL: Typisch zervikal (60–70%) oder mediastinal, gummiartig elastisch, nicht schmerzhaft
• Alkoholschmerz: Schmerzen in befallenen LK nach Alkoholkonsum – pathognomonisch für HL (selten, aber prüfungsrelevant!)

B-Symptomatik (prüfungsrelevant!)

Definition: Mindestens eines der folgenden:

• Fieber >38°C (ohne Infekt), Pel-Ebstein-Fieber (wellenförmig)
• Nächtliche Schweißausbrüche (Wechsel der Bettwäsche nötig)
• Gewichtsverlust >10% des Körpergewichts in 6 Monaten

Weitere Symptome

• Pruritus (generalisierter Juckreiz, v.a. HL)
• Mediastinaltumor (HL, T-Zell-NHL): Dyspnoe, obere Einflussstauung (Vena-cava-superior-Syndrom)
• Splenomegalie, Hepatomegalie
• Extranodaler Befall: bei NHL häufiger (Gastrointestinaltrakt, ZNS, Knochenmark)
• Knochenmarkinfiltration → Panzytopenie, Anämie

Diagnostik

Labordiagnostik

• BSG, LDH (erhöht bei Aktivität, prognostisch relevant)
• β2-Mikroglobulin (NHL-Aktivitätsmarker)
• Blutbild: Anämie, Lymphozytose (NHL), eosinophile (HL)
• Serum-Elektrophorese, Immunfixation (Ausschluss Myelom)

Biopsie (obligat!)

Prinzip: Immer Exzisionsbiopsie des suspektesten Lymphknotens (kein Stanzbiopsie!). Histologie + Immunhistochemie + Molekulargenetik.

Staging: Ann-Arbor-Klassifikation

Suffix: A = keine B-Symptome, B = B-Symptome vorhanden, E = extranodaler Befall

Bildgebung

• FDG-PET/CT (Goldstandard beim HL und aggressiven NHL): Staging + Therapieresponse
• CT Hals/Thorax/Abdomen/Becken: alternatives Staging
• Knochenmarkbiopsie: bei NHL zum Ausschluss KM-Infiltration

Differentialdiagnosen

Therapie

Hodgkin-Lymphom

Erstlinie (alle Stadien):

ABVD-Schema (4–6 Zyklen):

• A = Adriamycin (Doxorubicin)
• B = Bleomycin
• V = Vinblastin
• D = Dacarbazin

Stadium I/II (günstig): 2× ABVD + 20 Gy IF-Bestrahlung („involved field“)
Stadium I/II (ungünstig)/III/IV: 4–6× ABVD ± Konsolidierungsbestrahlung

Alternativ (Hochrisiko): BEACOPPeskaliert (höhere Toxizität, bessere Tumorkontrolle)
Rezidiv: Hochdosis-Chemotherapie + autologe SZT; Brentuximab vedotin (anti-CD30), PD-1-Inhibitoren (Nivolumab, Pembrolizumab)

Non-Hodgkin-Lymphome

Aggressiv (DLBCL – häufigstes NHL):

R-CHOP (6–8 Zyklen):

• R = Rituximab (anti-CD20)
• C = Cyclophosphamid
• H = Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin)
• O = Oncovine (Vincristin)
• P = Prednison

Indolent (Follikuläres Lymphom): Watch and Wait; R-Bendamustin oder R-CHOP bei Therapiebedarf; Erhaltungstherapie mit Rituximab

Burkitt-Lymphom: Hochintensive Kurzzeitprotokolle (z.B. CODOX-M/IVAC), ZNS-Prophylaxe

Komplikationen

• Tumorlysesyndrom (v.a. Burkitt-Lymphom, hochmaligne NHL)
• Mediastinalkompression (SVC-Syndrom, Trachealkompression)
• Infektiöse Komplikationen (Immunsuppression, Neutropenie unter CT)
• Bleomycin-Pneumonitis (ABVD-Therapie – dosislimitierend)
• Kardiotoxizität (Anthrazykline: Anthrazyklin-induzierte Kardiomyopathie)
• Sekundäre Malignome: Sekundäre Leukämie, Mamma-/Schilddrüsenkarzinom nach Bestrahlung
• Richter-Transformation: Transformation einer CLL in ein aggressives DLBCL

Prognose

Hodgkin-Lymphom

• Gesamtüberleben >80% (5 Jahre) – eine der kurablen Neoplasien!
• Stadium I/II günstig: >90% Heilungsrate
• Stadium IV + B-Symptome: ~70–80%
• International Prognostic Score (IPS): 7 Faktoren (Albumin, Hb, Geschlecht, Alter, IV, Leukozytose, Lymphopenie)

Non-Hodgkin-Lymphome

IPI (International Prognostic Index) für DLBCL:

Prävention

• Keine direkte Primärprävention
• HIV-Prävention/Therapie: Reduziert NHL-Risiko signifikant
• H. pylori-Eradikation: Heilung des gastric MALT-Lymphoms (Stadium I/II)
• Behandlung der Grunderkrankung (HCV, Sjögren)

Klinische Perlen

1. Alkoholschmerz in LK nach Alkohol = pathognomonisch für Hodgkin-Lymphom – wird kaum je gefragt, aber wenn doch: Antwort HL.
2. FDG-PET nach 2 Zyklen ABVD (interim-PET): negativer Scan = exzellente Prognose → Therapiedeeskalation möglich.
3. Reed-Sternberg-Zellen allein beweisen KEIN Hodgkin – sie können auch bei EBV-Mononukleose vorkommen; immer klinisch-histologische Gesamtschau.
4. NLPHL (noduläres lymphozytenprädominantes HL): CD20+, CD15−, CD30− = andere Biologie, behandelt wie indolentes NHL.

Prüfungstipps

• Reed-Sternberg-Zellen + CD15/CD30 positiv = Hodgkin-Lymphom
• Ann-Arbor IV + Knochenmarkbefall = B-Symptomatik prüfen, prognostisch relevant
• ABVD = Standardtherapie Hodgkin; R-CHOP = Standard für DLBCL (aggressives NHL)
• Rituximab wirkt über CD20 – nur bei B-Zell-NHL wirksam
• Prognose Hodgkin besser als die meisten NHL: >80% 5-JÜR

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.