Polytrauma

Auf einen Blick

1. Polytrauma = gleichzeitige Verletzung mehrerer Körperregionen mit ISS ≥16 oder mindestens einer lebensbedrohlichen Einzelverletzung
2. Präklinisch: cABCDE-Algorithmus — kritische Blutung stoppen NOCH VOR Atemwegssicherung (Hemorrhage Control first!)
3. Letale Trias: Hypothermie + Azidose + Koagulopathie → gegenseitige Verstärkung → Tod ohne Unterbrechung
4. Damage Control Surgery (DCS): Lebensrettende Schnelleingriffe ohne definitive Versorgung — Stabilisierung zuerst, Rekonstruktion später
5. Massivtransfusion: Frühzeitig 1:1:1-Ratio (EK : FFP : TK) — kein Verzug auf Laborwerte!

Fallvignette

Ein 35-jähriger Fahrzeugführer wird nach einem Frontalaufprall mit 80 km/h durch den Rettungsdienst mit Halswirbelsäulenimmobilisation in die Notaufnahme gebracht (Schockraumaktivierung).

Präklinisch: GCS 10, RR 85/50 mmHg, HF 130/min, SpO₂ 90%. Offensichtliche Deformität des rechten Oberschenkels, Prellmarken am Abdomen (Lenkrad), Thorax paradox atmend links.

Welche Verletzungen sind zu erwarten? Was sind die ersten Schritte im Schockraum?

Definition

Polytrauma = gleichzeitige Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei:

• ISS ≥16 (Injury Severity Score), ODER
• mindestens eine Verletzung lebensbedrohlich ist

Injury Severity Score (ISS): Summe der quadrierten AIS-Scores der 3 am schwersten verletzten Körperregionen (max. 75 Punkte; ISS=75 bei jeder Region AIS=5)

• ISS 16–24: Schweres Trauma
• ISS 25–40: Sehr schweres Trauma
• ISS >40: Kritisches Trauma
• ISS 75: AIS=6 (nicht überlebbar) in einer Region

Ätiologie & Risikofaktoren

Ursachen (Deutschland)

Häufige Verletzungsmuster nach Unfallmechanismus

Pathophysiologie

Letale Trias — Circulus vitiosus

Hypothermie ←→ Azidose ←→ Koagulopathie
      ↑                         ↓
   Wärmeverlust          Blutungsverstärkung
   Gerinnungsstörung ←────── Gewebehypoxie

Durchbrechen der letalen Trias = oberstes Therapieziel der Damage Control Surgery!

Hämorrhagischer Schock

Systemische Entzündungsreaktion (SIRS/MOV)

• Schweres Trauma → massive Zytokin-Freisetzung → SIRS
• „Hit 1“ (Trauma) + „Hit 2“ (zu frühe Op) → MOV (Multi-Organ-Versagen)
• Damage Control = Vermeidung des 2. „Hits“

Klassifikation

Verletzungsschwere nach ISS/AIS

AIS (Abbreviated Injury Scale):
| AIS | Schwere |
|––|–––|
| 1 | Gering |
| 2 | Mäßig |
| 3 | Ernstlich |
| 4 | Schwer |
| 5 | Kritisch |
| 6 | Nicht überlebbar |

ISS = AIS²(Region 1) + AIS²(Region 2) + AIS²(Region 3)

Körperregionen: Kopf/Hals, Gesicht, Thorax, Abdomen, Extremitäten/Becken, Äußere Verletzungen

Patientenstatus-Klassifikation (ETC vs. DCS)

Symptome & Klinik

Schockzeichen

• Tachykardie, Hypotonie
• Blasse, kaltschweißige Haut
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit (>2 Sek.)
• Agitiertheit, Verwirrtheit → Lethargie
• Oligurie (<0,5 ml/kgKG/h)

Spezifische Verletzungszeichen

Diagnostik

Primär Survey (cABCDE)

cABCDE-Algorithmus (ATLS-Modifikation — „c“ = critical bleeding first!):

Schockraumdiagnostik (Bildgebung)

Sofortdiagnostik (parallel zur Primäruntersuchung):

• FAST-Sonographie (Focused Assessment with Sonography in Trauma): Perikard, Morison-Pouch, Koller-Pouch, Douglas-Raum → Blutungsnachweis
• Röntgen Thorax, Becken — auf Schocktisch!
• DPL (Diagnostische Peritoneallavage) — bei hämodynamisch instabilem Patient ohne Zeit für CT

Ganzkörper-CT („Trauma-CT“):

• Bei hämodynamisch stabilen oder transienten Patienten
• Protokoll: Schädel, HWS/BWS/LWS, Thorax, Abdomen, Becken, ggf. Extremitäten
• „Injury map“ für operative Planung

Labor (Schockraum-Panel)

• BB, Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, Thrombozyten!)
• BGA mit Laktat (Azidose-Monitoring!)
• Elektrolyte, Glucose, Nierenwerte, Leberwerte
• Blutgruppe und Kreuzprobe → Notfallblut anfordern!
• Troponin, Lipase
• Betazyklisches AMP (cAMP)/viskoelastische Diagnostik (ROTEM/TEG) bei Massivblutung — gezielte Gerinnungstherapie!

Therapie

Präklinisch

1. cABCDE — Prioritätenfolge beachten
2. Atemwegssicherung: GCS ≤8 → Rettungsintubation
3. Volumengabe: 2 großlumige i.v.-Zugänge → NaCl 0,9% oder Ringer, zurückhaltend („Permissive Hypotension“ bei unkontrollierter Blutung: SAP 80–90 mmHg)
4. Tourniquet bei unkontrollierbarer Extremitätenblutung
5. Beckenschlinge bei Beckenringfraktur
6. Hypothermieschutz: Decken, warme Infusionen
7. Schnelltransport in überregionales Traumazentrum (Level I)

Schockraum-Management

Simultane Diagnostik und Therapie — Schockraumteam (mind. 5 Personen):

• Anästhesist: Atemweg, i.v.-Zugänge, Monitoring, Blutprodukte
• Chirurg: Untersuchung, Sofortdiagnostik (FAST), Interventionsentscheidung
• Unfallchirurg: Extremitätenverletzungen
• Pflegepersonal: Monitoring, Blutabnahme, Medikamentengabe
• Radiologe: CT-Koordination

Hypothermieprävention:

• Warme Infusionen (Level-1-Gerät)
• Wärmematratze, Aluminiumfolie
• Ziel-Körpertemperatur: >35°C

Massivtransfusion:

• Aktivierung des Massivtransfusionsprotokolls bei geschätztem Blutverlust >10 EK
• Ratio 1:1:1: Erythrozytenkonzentrate (EK) : Fresh Frozen Plasma (FFP) : Thrombozytenkonzentrate (TK)
• Frühzeitig Fibrinogen (Ziel >1,5–2 g/l), Tranexamsäure (TXA) 1g i.v. in ersten 3h!
• ROTEM/TEG-gesteuerte Therapie bei verfügbar
• Kein Kochsalz-Exzess → hyperchlorämische Azidose

Damage Control Surgery (DCS)

Prinzip: Lebensrettend operieren → Schließen der Wunde → Intensivstation → definitive Rekonstruktion nach 48–72h

Phase 1 — Damage Control (OP):

• Blutungskontrolle (Packing, Ligaturen, Klemmen, keine anatomische Rekonstruktion!)
• Kontaminationskontrolle (Darmverletzungen: kurze Resektion, offene Enden)
• Temporäre Frakturstabilisierung (Fixateur externe)
• Bauchdecke temporär verschlossen (Vakuumverband)

Phase 2 — Stabilisierung (ICU):

• Temperatur normalisieren (>35°C)
• Azidose korrigieren (pH >7,2)
• Koagulopathie behandeln
• Beatmungsoptimierung
• Zieldauer: 24–72h bis Stabilisierung

Phase 3 — Definitive Versorgung (Re-OP):

• Anatomische Rekonstruktion
• Definitive Frakturversorgung
• Bauchdeckenverschluss
• Ileostoma-Anlage wenn nötig

Merkhilfe „DCS = Save Life First“: Schließen — Stabilisieren — Rekonstruieren

Spezifische Interventionen

Differentialdiagnosen

Komplikationen

Frühe Komplikationen (Stunden–Tage)

• Hämorrhagischer Schock → MOV wenn nicht kontrolliert
• Letale Trias — Hypothermie/Azidose/Koagulopathie
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) — „Schocklunge“, häufig nach Thoraxtrauma
• DIC (Disseminierte intravasale Gerinnung) — bei Massivblutung
• Abdominal Compartment Syndrome — IAP >20 mmHg nach Abdominaltrauma oder Packing

Späte Komplikationen (Tage–Wochen)

• MOV (Multi-Organ-Versagen) — Lunge → Niere → Leber → Darm
• Sepsis → Septischer Schock
• Pneumonie (beatmungsassoziiert)
• Thromboembolien — TVT/LE → frühe Thromboseprophylaxe!
• Wundinfektion, Osteomyelitis bei offenen Frakturen

Prognose

• Mortalität beim Polytrauma: ~10–20% (ISS-abhängig)
• ISS <25: Mortalität ~5%
• ISS 25–40: Mortalität ~20–40%
• ISS >40: Mortalität ~50–80%
• Häufigste Todesursache in ersten 24h: Hämorrhagischer Schock
• Nach 72h: Sepsis, MOV
• Langzeitprognose: Viele Überlebende mit bleibenden Behinderungen

Clinical Pearls

1. „c“ kommt vor „A“ bei cABCDE — Unkontrollierte äußere Blutung tötet schneller als Atemwegsproblem! Tourniquet SOFORT bei Extremitätenblutung.
2. Permissive Hypotension (SAP 80–90 mmHg) bei unkontrollierter Blutung rettet Leben — zu aggressive Volumengabe verdünnt Gerinnungsfaktoren und fördert Reblutung. Ausnahme: SHT (CPP schützen!)
3. Tranexamsäure (TXA) innerhalb von 3 Stunden — nach 3h kontraproduktiv! CRASH-2-Studie: 1g i.v. sofort + 1g über 8h reduziert Blutungsmortalität signifikant.
4. Beckenfraktur = „inner Blutung ohne Diagnose“ — kann 2–4L Blut halten! Beckenschlinge präklinisch anlegen, auch ohne sichere Diagnose bei Hochenergie-Trauma mit Schock.
5. Damage Control vor anatomischer Perfektion — Beim instabilen Patienten: schnell tamponieren und schließen, nicht perfekt anastomosieren. Zeit und Stabilität retten Leben, nicht chirurgische Eleganz.

Prüfungstipps

• ISS-Definition: ≥16 = Polytrauma; Formel: Summe der 3 größten AIS²-Werte
• Letale Trias auswendig: Hypothermie + Azidose + Koagulopathie → gegenseitige Verstärkung!
• cABCDE-Reihenfolge: c (Critical bleeding) → A → B → C → D → E
• Massivtransfusion Ratio 1:1:1: EK : FFP : TK — kein reines EK ohne Plasma!
• Tranexamsäure: Innerhalb 3h nach Trauma — nach 3h kontraproduktiv (CRASH-2)
• DCS-Prinzip: Phase 1 (Blutung stoppen) → Phase 2 (ICU stabilisieren) → Phase 3 (Rekonstruktion)
• FAST-Sonographie: 4 Fenster — Perikard, Morison, Koller, Douglas → freie Flüssigkeit = Blut!
• Spannungspneumothorax: Diagnose KLINISCH → Nadeldekompression SOFORT (nicht auf CT warten!)

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.