Gerinnungsstörungen

Auf einen Blick

1. Die Gerinnungskaskade gliedert sich in einen extrinsischen (Quick/INR) und intrinsischen Weg (PTT), die in einer gemeinsamen Endstrecke (Faktor X → Thrombin → Fibrin) münden.
2. Thrombozytäre (primäre) Hämostasestörungen verursachen petechiale Blutungen; plasmatische (sekundäre) Störungen führen zu Hämatomen und Gelenkblutungen.
3. Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel) und B (Faktor-IX-Mangel) sind X-chromosomal-rezessiv vererbt — fast ausschließlich Männer betroffen.
4. Die DIC (Verbrauchskoagulopathie) ist ein lebensbedrohliches Syndrom mit gleichzeitiger Thrombosierung und hämorrhagischer Diathese.
5. Bei HIT Typ II muss Heparin sofort gestoppt und durch einen alternativen Antikoagulans (Argatroban, Danaparoid) ersetzt werden.

Fallvignette

Ein 28-jähriger Mann stellt sich mit spontanen Kniegelenkblutungen seit der Kindheit vor. Die Mutter berichtet, sein Onkel mütterlicherseits habe dieselben Probleme. Laborwerte zeigen eine deutlich verlängerte PTT bei normalem Quick/INR und normaler Thrombozytenzahl. Der Mischversuch normalisiert die PTT. Die Diagnose wird durch eine stark erniedrigte Faktor-VIII-Aktivität bestätigt.

Definition

Gerinnungsstörungen bezeichnen angeborene oder erworbene Erkrankungen, bei denen die Blutstillung (Hämostase) durch Störung der thrombozytären Funktion, der plasmatischen Gerinnung oder beider Systeme beeinträchtigt ist. Die Folge ist eine erhöhte Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese) oder — im Fall der DIC — ein paradoxes Gleichgewicht zwischen Blutung und Thrombose.

Klassifikation

• Primäre Hämostase (Thrombozytär, von-Willebrand)
• Thrombozytopenie (Quantität) oder Thrombozytopathie (Qualität)
• Von-Willebrand-Syndrom (vWS): häufigste angeborene Blutungsneigung
• Sekundäre Hämostase (Hämophilie A/B, Vitamin-K-Mangel)
• Hämophilie A: Faktor-VIII-Mangel (X-chromosomal-rezessiv)
• Hämophilie B: Faktor-IX-Mangel (X-chromosomal-rezessiv)
• Vitamin-K-Mangel: Faktor II, VII, IX, X, Protein C/S vermindert
• Kombiniert (DIC)
• Disseminierte intravasale Koagulopathie: Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
• Medikamentös induziert (HIT Typ II)
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II: immunvermittelt, paradoxe Thromboseneigung

Ätiologie & Risikofaktoren

Pathophysiologie (Gerinnungskaskade)

Extrinsischer Weg (Tissue-Factor-Weg) → gemessen durch Quick/INR

Gewebeschaden → Tissue Factor (TF) + Faktor VII
                         ↓
               Faktor X → Xa (gemeinsame Endstrecke)

Intrinsischer Weg (Kontaktaktivierungsweg) → gemessen durch PTT

Kontaktaktivierung → Faktor XII → XI → IX + VIII
                                        ↓
                              Faktor X → Xa (gemeinsame Endstrecke)

Gemeinsame Endstrecke

Faktor Xa + Va → Prothrombinase-Komplex
                         ↓
         Prothrombin (II) → Thrombin (IIa)
                         ↓
         Fibrinogen → Fibrin (+ Faktor XIII → vernetzt)

DIC — Pathomechanismus (Verbrauchskoagulopathie)

1. Triggerereignis (Sepsis, Trauma, Malignome) → systemische TF-Expression
2. Exzessive Thrombinbildung → diffuse Mikrothromben → Organischämie
3. Verbrauch von Thrombozyten, Fibrinogen, Faktor V/VIII/X/XIII
4. Reaktive Fibrinolyse → Fibrinspaltprodukte (D-Dimere ↑↑)
5. Ergebnis: gleichzeitig Thrombose (Organversagen) und Blutung (Verbrauch)

HIT Typ II — Immunpathomechanismus

• Heparin bindet Plättchenfaktor 4 (PF4) → PF4-Heparin-Komplex → Antigen
• IgG-Antikörper gegen PF4-Heparin → Fcγ-Rezeptor-Aktivierung → Thrombozytenaktivierung
• Resultat: Thrombozytopenie + paradoxe Hyperkoagulabilität (Thromboseneigung!)

Symptome & Klinik

Vergleichstabelle: Thrombozytäre vs. Plasmatische Blutungsneigung

Klinische Besonderheiten pro Erkrankung

Hämophilie A/B:

• Hämarthros (Knie, Ellenbogen, Knöchel) → Arthropathie bei Unbehandlung
• Muskelblutungen (M. iliopsoas → Leistenschmerz, Nerven-Kompressionssyndrom)
• ZNS-Blutungen (lebensbedrohlich!)
• Schweregrad: schwer <1% Faktor, moderat 1–5%, mild 6–40%

von-Willebrand-Syndrom:

• Schleimhautblutungen (Epistaxis, Menorrhagie, Zahnextraktionsblutung)
• Typ 1 (75%): quantitativ mild; Typ 2: qualitativ (Varianten); Typ 3: schwer (fast kein vWF)
• Verlängerte Blutungszeit, oft verlängerte PTT (vWF ist Trägerprotein für FVIII)

DIC:

• Petechien + tiefe Hämatome gleichzeitig
• Organversagen durch Mikrothromben (Niere, Lunge, Leber, ZNS)
• Blutung aus Katheter-Einstichstellen, Wunden

HIT Typ II:

• Thrombozytensturz um >50% innerhalb von 5–14 Tagen nach Heparinbeginn
• Paradoxe Thrombosen: TVT, Lungenembolie, arterielle Verschlüsse, Nebennierenvenenthrombose
• CAVE: Thrombozytenzahl ≥20.000/µl (selten Blutungen, aber häufig Thrombosen!)

Diagnostik

Laborparameter — Übersicht

Diagnostischer Algorithmus

Verlängerte PTT bei normalem Quick?
    → Hämophilie A/B, vWS (FVIII-Träger), Heparin, Lupus-Antikoagulans
    → Mischversuch: normalisiert? → Faktormangel → Faktorbestimmung
                    nicht normalisiert? → Inhibitor (AK)

Verlängerter Quick/INR bei normaler PTT?
    → Faktor-VII-Mangel, Cumarin-Therapie, früher Vitamin-K-Mangel

Beide verlängert (PTT + Quick)?
    → Schwerer Faktormangel (gemeinsame Endstrecke), DIC, Lebererkrankung, Vitamin-K-Mangel fortgeschritten

Thrombozytopenie + verlängerte PTT + Quick + D-Dimere ↑ + Fibrinogen ↓?
    → DIC bis Beweis des Gegenteils

HIT-Diagnostik

• Klinisch: 4T-Score (Thrombozytopenie, Timing, Thrombose, andere Ursachen)
• Labor: PF4-Heparin-Antikörper-ELISA (sensitiv, wenig spezifisch) → Bestätigung durch Aktivierungstest (HIPA/SRA)

Differentialdiagnosen

Komplikationen

Hämophilie A/B:

• Hämophile Arthropathie (chronisch-destruktiv, Invalidisierung)
• Lebensbedrohliche ZNS-, Retroperitoneal- oder Atemwegsblutungen
• Inhibitorentwicklung (IgG-AK gegen Faktorkonzentrate, 20–30% bei Hämophilie A)

vWS:

• Menorrhagie → Eisenmangelanämie
• Perioperative/postpartale Blutungen

DIC:

• Multiorganversagen (Niere, Lunge → ARDS, Leber, ZNS)
• Purpura fulminans (schwere Hautekrosen durch Mikrothromben)
• Letalität hoch, abhängig von Grunderkrankung

HIT Typ II:

• Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie
• Arterielle Thrombosen (Schlaganfall, Herzinfarkt, Extremitätenverschluss)
• Nebennierenvenenthrombose → Nebenniereninsuffizienz
• Mortalität bei thrombotischen Komplikationen ~20–30%

Therapie

Hämophilie A/B: Faktorsubstitution

von-Willebrand-Syndrom: DDAVP, Faktor-VIII/vWF-Konzentrate

• DDAVP (Desmopressin): Freisetzung von vWF aus Endothelzellen (Weibel-Palade-Körperchen); wirksam bei Typ 1; nicht bei Typ 3; tachyphylaktisch
• vWF/FVIII-Konzentrate: bei schwerem vWS (Typ 3), vor OPs, bei DDAVP-Versagen
• Tranexamsäure: Antifibrinolytikum, adjuvant bei Schleimhautblutungen (Epistaxis, Menorrhagie)

DIC: Grunderkrankung behandeln, Heparin, AT-III

1. Kausaltherapie (Priorität!): Sepsis-Therapie (Antibiotika), Schock-Behandlung, Entbindung bei geburtshilflicher DIC
2. Substitution bei aktiver Blutung: FFP (frisch gefrorenes Plasma), Fibrinogen-Konzentrat, Thrombozytenkonzentrate
3. Heparin: nur bei thrombotischer DIC (Mikrothromben) ohne aktive Blutung
4. Antithrombin III (AT III): Substitution bei AT-III-Verbrauch <70%
5. Tranexamsäure: kontraindiziert bei Thrombosen/DIC mit thrombotischer Komponente (CAVE!)

HIT II: Heparin sofort stoppen, Argatroban/Danaparoid

1. Heparin sofort stoppen (auch alle heparinhaltigen Spülungen, Katheter-Beschichtungen)
2. Alternative Antikoagulation (sofort! Thromboserisiko ohne Antikoagulation sehr hoch):
3. Argatroban (direkter Thrombininhibitor, hepatisch metabolisiert) → bevorzugt bei Niereninsuffizienz
4. Danaparoid (Heparinoid, kreuzreaktiv in <10%; renal eliminiert) → bevorzugt bei Leberinsuffizienz
5. Fondaparinux (off-label, aber in Praxis verwendet)
6. Kein Warfarin in akuter Phase (Protein-C-Abfall → thrombotische Hautnekrose!)
7. Keine Thrombozytentransfusion ohne vitale Indikation (Thromboserisiko steigt!)
8. Übergang zu Cumarin: erst wenn Thrombozyten >150 G/l unter alternatives Antikoagulans

Vitamin-K-Mangel: Vitamin K, PPSB

• Vitamin K i.v./oral: Wirkungseintritt nach 6–12 Stunden
• PPSB (Prothrombinkomplex-Konzentrat): Faktoren II, VII, IX, X → sofortige Wirkung bei akuter Blutung oder dringender OP
• FFP: bei PPSB-Mangel oder kombiniertem Faktorenmangel (große Volumina nötig)

Prognose

Klinische Perlen

1. HIT-Paradoxon: Bei HIT Typ II nie Thrombozytenkonzentrate geben — die Thrombozyten werden paradoxerweise aktiviert und erhöhen das Thromboserisiko weiter. Das Heparin-Stopp ist die einzige richtige Erstmaßnahme.

2. Mischversuch als Schlüsseltest: Wenn eine verlängerte PTT nach Mischung mit Normalplasma (1:1) nicht korrigiert wird, liegt ein Inhibitor vor (z.B. Lupus-Antikoagulans, Faktor-VIII-Antikörper) — kein Faktormangel! Diese Unterscheidung ist prüfungsrelevant.

3. DIC-Diagnose klinisch denken: Bei einem Patienten mit Sepsis + Thrombozytopenie + verlängerter PTT/Quick + D-Dimere ↑ + Fibrinogen ↓ ist DIC die Arbeitsdiagnose. Die Kausaltherapie (Sepsis behandeln!) hat absolute Priorität vor allen anderen Maßnahmen.

4. vWF als FVIII-Träger: Der von-Willebrand-Faktor schützt Faktor VIII vor vorzeitigem Abbau. Daher ist bei vWS Typ 3 (kein vWF) auch FVIII deutlich erniedrigt → PTT verlängert → klinisch ähnlich wie milde Hämophilie A!

5. Cumarin und HIT: Bei HIT Typ II darf Cumarin (Warfarin/Phenprocoumon) erst begonnen werden, wenn die Thrombozyten >150 G/l sind. Frühzeitiger Cumarin-Einsatz supprimiert Protein C → paradoxe Hautthrombosen (Warfarin-Nekrose)!

Prüfungstipps

Wichtige Prüfungsthemen für die Kenntnisprüfung/FSP:

• PTT ↑ + Quick normal + Thrombozyten normal → immer an Hämophilie A/B oder vWS denken
• PTT ↑ + Quick ↑ + Thrombozyten ↓ + D-Dimere ↑ → DIC (häufigste Kombination im Examen)
• Thrombozytensturz nach 5–14 Tagen Heparin + Thrombose → HIT Typ II → Heparin SOFORT stoppen
• Quick ↑ + PTT normal → Faktor-VII-Mangel (extrinsischer Weg, kürzeste HWZ) oder frühes Vitamin-K-Mangel-Stadium
• Hämarthros + X-chromosomal + Männer → Hämophilie A (FVIII) oder B (FIX)
• Schleimhautblutung + Epistaxis + Menorrhagie + familiär → von-Willebrand-Syndrom
• DDAVP wirkt nur bei vWS Typ 1 (Weibel-Palade-Körperchen haben noch vWF-Reserven)
• Mischversuch: normalisiert sich die PTT? Ja = Faktormangel. Nein = Inhibitor (AK)
• DIC-Therapie: erst Grunderkrankung behandeln — alles andere ist supportiv
• HIT-Alternativen: Argatroban bei Niereninsuffizienz, Danaparoid bei Leberinsuffizienz

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.