Wie wird Thrombozytopenie und HIT behandelt?

ITP Akuttherapie (schwere Blutung / Thrombozyten <20.000–30.000/µl): Glucocorticoide (Prednison 1 mg/kg/d oder Dexamethason 40 mg/d × 4 Tage) IVIG (intravenöse Immunglobuline, 1 g/kg/d × 1–2 Tage) – rascherer Anstieg, kurze Wirkdauer Thrombozytenkonzentrate nur bei lebensbedrohlicher Blutung (kurzfristiger Effekt) Chronische ITP (>12 Monate): Eltrombopag / Romiplostim...

Wie häufig tritt Thrombozytopenie und HIT auf?

Typ II Merkmal HIT Typ I HIT Typ II Mechanismus Direkte Heparin-Thrombozyten-Interaktion (nicht immunologisch) Immunologisch: IgG-AK gegen Heparin-PF4-Komplex Häufigkeit 10–30% aller Heparin-Patienten 0,5–3% Zeitpunkt 1.–2.

Auf einen Blick

1. Thrombozytopenie = Thrombozyten <150.000/µl; klinisch relevant ab <50.000/µl (Blutungsrisiko), kritisch ab <20.000/µl (spontane Blutungen).
2. ITP (Immunthrombozytopenie) = Autoimmunerkrankung durch Anti-Thrombozyten-Antikörper; Diagnose per Ausschluss.
3. HIT Typ II (Heparin-induzierte Thrombozytopenie) = gefürchtete Komplikation der Heparin-Therapie; paradoxerweise thromboembolisches Risiko trotz Thrombozytopenie.
4. 4T-Score (4 Ts): Thrombozytensturz, Timing, Thrombose, andere Ursachen – zur HIT-Risikoabschätzung vor Laborbestätigung.
5. HIT II-Management: Heparin sofort absetzen, kein Thrombozytenkonzentrat! Alternativer Antikoagulans (Argatroban/Danaparoid) obligat.

Eine 38-jährige Patientin stellt sich vor mit multiplen Petechien an den Unterschenkeln und zwei spontanen Zahnfleischblutungen in der vergangenen Woche. Keine Medikamente, keine akute Infektion.

Körperliche Untersuchung: disseminierte Petechien und vereinzelte Ekchymosen an den Extremitäten, Milz und Leber nicht vergrößert, keine Lymphadenopathie. Labor: Thrombozyten 12.000/µl, Hb 12,4 g/dL, Leukozyten 7.200/µl (Differenzialblutbild unauffällig), Gerinnungsparameter (Quick, PTT) im Normbereich, kein Anhalt für Infektion.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Thrombozytopenie und HIT

Q: Was ist Thrombozytopenie und HIT?

Thrombozytopenie: Thrombozytenzahl <150.000/µl (Normalwert 150.000–400.000/µl).

Auf einen Blick

Thrombozytopenie = Thrombozyten <150.000/µl; klinisch relevant ab <50.000/µl (Blutungsrisiko), kritisch ab <20.000/µl (spontane Blutungen).

ITP (Immunthrombozytopenie) = Autoimmunerkrankung durch Anti-Thrombozyten-Antikörper; Diagnose per Ausschluss.

HIT Typ II (Heparin-induzierte Thrombozytopenie) = gefürchtete Komplikation der Heparin-Therapie; paradoxerweise thromboembolisches Risiko trotz Thrombozytopenie.

4T-Score (4 Ts): Thrombozytensturz, Timing, Thrombose, andere Ursachen – zur HIT-Risikoabschätzung vor Laborbestätigung.

HIT II-Management: Heparin sofort absetzen, kein Thrombozytenkonzentrat! Alternativer Antikoagulans (Argatroban/Danaparoid) obligat.

Fallvignette

Eine 38-jährige Patientin stellt sich vor mit multiplen Petechien an den Unterschenkeln und zwei spontanen Zahnfleischblutungen in der vergangenen Woche. Keine Medikamente, keine akute Infektion.

Körperliche Untersuchung: disseminierte Petechien und vereinzelte Ekchymosen an den Extremitäten, Milz und Leber nicht vergrößert, keine Lymphadenopathie. Labor: Thrombozyten 12.000/µl, Hb 12,4 g/dL, Leukozyten 7.200/µl (Differenzialblutbild unauffällig), Gerinnungsparameter (Quick, PTT) im Normbereich, kein Anhalt für Infektion.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Thrombozytopenie: Thrombozytenzahl <150.000/µl (Normalwert 150.000–400.000/µl).

Einteilung nach Schweregrad:

Schweregrad	Thrombozytenzahl	Klinische Relevanz
Leicht	100.000–150.000/µl	Meist asymptomatisch
Mittelgradig	50.000–100.000/µl	Blutungsrisiko bei Trauma/OP
Schwer	20.000–50.000/µl	Klinisch relevante Blutungsneigung
Kritisch	<20.000/µl	Spontane Blutungen möglich

HIT (Heparin-induzierte Thrombozytopenie): Heparin-Nebenwirkung; Typ I = direkt, mild, harmlos; Typ II = immunvermittelt, paradoxe Thrombosegefahr.

Ätiologie & Risikofaktoren

Ursachen der Thrombozytopenie (Überblick)

Bildungsstörung (Knochenmark):

Aplastische Anämie
Myelodysplastisches Syndrom (MDS)
Maligne Knochenmarkinfiltration (Leukämie, Metastasen)
Toxisch (Chemotherapie, Alkohol)
Vitaminmangel (B12, Folsäure)

Erhöhter Verbrauch / Zerstörung:

ITP (Autoimmun-Antikörper gegen Glykoproteine IIb/IIIa, Ib/IX)
TTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura)
HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom)
DIC (disseminierte intravasale Gerinnung)
HIT Typ II (Heparin-induziert)
SLE, Medikamente (Heparin, Chinin, Vancomycin)

Sequestration (Milz):

Hypersplenismus bei Leberzirrhose, portale Hypertension

Hämodilution:

Massivtransfusionen, Sepsis

Pathophysiologie

ITP (Immunthrombozytopenie)

Autoimmunerkrankung: IgG-Autoantikörper gegen Glykoprotein IIb/IIIa (Fibrinogenrezeptor) und/oder GPIb/IX auf Thrombozytenoberfläche → Opsonierung → Phagozytose in Milz und Leber.

Gleichzeitig: Hemmung der Megakaryopoese im Knochenmark durch T-Zell-Mechanismen.

Formen:

Primäre ITP: Idiopathisch (keine Grunderkrankung)
Sekundäre ITP: Bei SLE, HIV, HCV, H. pylori, CLL, nach Impfung

HIT Typ I vs. Typ II

Merkmal	HIT Typ I	HIT Typ II
Mechanismus	Direkte Heparin-Thrombozyten-Interaktion (nicht immunologisch)	Immunologisch: IgG-AK gegen Heparin-PF4-Komplex
Häufigkeit	10–30% aller Heparin-Patienten	0,5–3%
Zeitpunkt	1.–2. Tag	5.–14. Tag (bei Vorexposition <24h)
Abfall der Thrombozyten	Moderat (nie <100.000/µl)	Starker Abfall (>50%)
Thromboserisiko	Nein	Ja – Thrombose trotz Thrombozytopenie!
Management	Heparin kann weitergegeben werden	Heparin sofort absetzen!

HIT II-Mechanismus: IgG-Antikörper gegen Heparin-Plättchenfaktor-4 (PF4)-Komplex → Aktivierung von Thrombozyten über FcγRIIa-Rezeptor → massive Thrombinbildung → arterielle und venöse Thrombosen.

Symptome & Klinik

Thrombozytopenie allgemein

Blutungszeichen:

Petechien (punktförmige Einblutungen, v.a. abhängige Körperpartien, Schleimhäute)
Ekchymosen (flächenhafte Einblutungen)
Schleimhautblutungen: Zahnfleischbluten, Epistaxis, Hämaturie
Verlängerte Blutungszeit nach Bagatellverletzungen

Spontane Blutungen (ab <20.000/µl):

Gastrointestinale Blutungen
Intrakranielle Blutung (<10.000/µl – lebensbedrohlich!)

ITP-spezifisch

Primäre ITP: Nur Blutungszeichen, kein Fieber, keine Splenomegalie (DD beachten!)
Akute ITP (Kinder): Oft nach Virusinfekt, selbstlimitierend
Chronische ITP (Erwachsene): Persistiert >12 Monate

HIT II-spezifisch

Paradoxer Befund: Trotz Thrombozytopenie eher Thrombose als Blutung!

Arterielle Thrombosen: Schlaganfall, Herzinfarkt, Extremitätenischämie („White clot syndrome“)
Venöse Thrombosen: TVT, Lungenembolie
Thrombozytensturz >50% vom Ausgangswert (klassisch auf 5.–14. Heparintag)

Diagnostik

Basisdiagnostik

Blutbild + Differentialblutbild (Ausstrich! Ausschluss Pseudothrombozytopenie durch EDTA-Aggregation – Wiederholung in Citrat)
Gerinnungsstatus: PTT, Quick, Fibrinogen, D-Dimere (Ausschluss DIC/TTP)
LDH, Haptoglobin, Retikulozyten (Ausschluss Hämolyse bei TTP/HUS)
Blutausstrich: Fragmentozyten (TTP/HUS), Riesenblotzellen (MDS)

ITP-Diagnostik

Diagnose per Ausschluss (keine spezifischen AK-Tests im Routine-Einsatz):

Ausschluss Pseudothrombozytopenie
Ausschluss sekundäre Ursachen (HIV, HCV, H. pylori, SLE, Medikamente)
Knochenmarkpunktion nur bei Therapieversagen oder atypischer Präsentation (Anämie, andere Zytopenien)

HIT-Diagnostik: 4T-Score

Kriterium	2 Punkte	1 Punkt	0 Punkte
Thrombocytopenia (Abfall)	>50% Abfall, Nadir ≥20.000	30–50% Abfall oder Nadir 10–19.000	<30% Abfall oder Nadir <10.000
Timing (Heparintag)	5.–10. Tag oder ≤1. Tag (bei Vorexposition)	>10. Tag oder unbekannt	<4. Tag (ohne Vorexposition)
Thrombose/andere Komplikationen	Neue Thrombose, Hautnekrose, anaphylaktoide Reaktion	Progressive/rezidivierende Thrombose	Keine
Other causes (andere Ursachen)	Keine andere Ursache	Mögliche andere Ursache	Definitive andere Ursache

Bewertung: 0–3 = niedrig; 4–5 = intermediär; 6–8 = hoch

Laborbestätigung: ELISA (Anti-Heparin/PF4-AK) + funktioneller Test (Heparin-induzierter Plättchenaktivierungstest, HIPA).

Differentialdiagnosen

Erkrankung	Unterscheidungsmerkmale
Pseudothrombozytopenie	EDTA-Artefakt, Normalbefund in Citrat/Heparin-Röhrchen
TTP (Moschcowitz)	Fragmentozyten, neurologische Symptome, ADAMTS13 <10%
HUS	Kinder, Diarrhoe (EHEC), Nierenversagen, Fragmentozyten
DIC	Verlängte PTT + Quick, Hypofibrinogenämie, D-Dimere ↑↑
Hypersplenismus	Splenomegalie, Leberzirrhose, Panzytopenie
HELLP-Syndrom	Schwangerschaft, Hämolyse, erhöhte Leberenzyme
Medikamenten-induziert	Zeitlicher Zusammenhang (Heparin, Chinin, Valproat, Thiazide)

Therapie

ITP

Akuttherapie (schwere Blutung / Thrombozyten <20.000–30.000/µl):

Glucocorticoide (Prednison 1 mg/kg/d oder Dexamethason 40 mg/d × 4 Tage)
IVIG (intravenöse Immunglobuline, 1 g/kg/d × 1–2 Tage) – rascherer Anstieg, kurze Wirkdauer
Thrombozytenkonzentrate nur bei lebensbedrohlicher Blutung (kurzfristiger Effekt)

Chronische ITP (>12 Monate):

Eltrombopag / Romiplostim (Thrombopoetin-Rezeptoragonisten, TPO-RA) – First-line nach Versagen Steroide
Rituximab (anti-CD20, v.a. bei sekundärer ITP/SLE-assoziiert)
Splenektomie (Kurationsrate ~60–70%, nur bei Therapieversagen)

H. pylori: Eradikation kann ITP heilen!

HIT Typ II

Sofortmaßnahmen:

Heparin SOFORT absetzen (auch LMWH, Heparin-Spülungen, heparinbeschichtete Katheter!)
Kein Thrombozytenkonzentrat (verstärkt Thrombosegefahr!)
Kein Marcumar/Warfarin in der Akutphase (Protein-C-Mangel → Hautnekrosen!)

Alternative Antikoagulation (obligat!):

Argatroban (direkter Thrombininhibitor, hepatische Elimination – bevorzugt bei Niereninsuffizienz)
Danaparoid (Heparinoid, renale Elimination – KI bei schwerer Niereninsuffizienz)
Fondaparinux (off-label, aber häufig eingesetzt)
Bivalirudin (v.a. bei kardiovaskulären Eingriffen)

Überbrückung zu oraler Antikoagulation: erst wenn Thrombozyten >150.000/µl stabil → dann Marcumar unter Überlappung

Komplikationen