Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. Morbus Bechterew ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule (Spondylitis ankylosans) mit obligater Sakroiliitis und starker Assoziation zu HLA-B27 (>90%).
- 2. Leitsymptom: entzündlicher Rückenschmerz — beginnt unter 45 Jahren, morgens schlimmer (>1 Stunde Morgensteifigkeit), bessert sich durch Bewegung, verschlechtert sich durch Ruhe.
- 3. Im Verlauf: aufsteigende Versteifung der Wirbelsäule → Bambus-Wirbelsäule im Röntgenbild; Verlust der Lendenlordose, Hyperkyphose.
- 4. Therapie: NSAR als 1. Wahl (dauerhaft, nicht nur bei Schmerzen!); bei unzureichendem Ansprechen: TNF-alpha-Inhibitoren oder IL-17-Inhibitoren (Secukinumab).
- 5. Extraartikuläre Manifestationen: anteriore Uveitis (häufigste, 25-40%), Psoriasis, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, Aortenklappeninsuffizienz.
Fallvignette
Ein 27-jähriger Mann klagt seit 2 Jahren über tiefen Rückenschmerz, der morgens am schlimmsten ist und mehr als 1 Stunde anhält. Der Schmerz bessert sich deutlich nach körperlicher Aktivität, nicht aber nach Ruhe. Gelegentlich hat er ein rotes schmerzhaftes Auge (bisher zweimal).
Untersuchung: Schober-Zeichen 2 cm (normal ≥4 cm), Ott-Zeichen 2 cm (normal ≥3,5 cm), Finger-Boden-Abstand 18 cm. Druckschmerz über den Sakroiliakalgelenken beidseits. Labor: BSG 42 mm/h, CRP 18 mg/l, HLA-B27 positiv. MRT Becken: bilaterale Sakroiliitis mit Knochenmarködem (STIR-Sequenz).
Welche Diagnose stellen Sie? Welche Therapie leiten Sie ein?
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
Auf einen Blick
- Morbus Bechterew ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule (Spondylitis ankylosans) mit obligater Sakroiliitis und starker Assoziation zu HLA-B27 (>90%).
- Leitsymptom: entzündlicher Rückenschmerz — beginnt unter 45 Jahren, morgens schlimmer (>1 Stunde Morgensteifigkeit), bessert sich durch Bewegung, verschlechtert sich durch Ruhe.
- Im Verlauf: aufsteigende Versteifung der Wirbelsäule → Bambus-Wirbelsäule im Röntgenbild; Verlust der Lendenlordose, Hyperkyphose.
- Therapie: NSAR als 1. Wahl (dauerhaft, nicht nur bei Schmerzen!); bei unzureichendem Ansprechen: TNF-alpha-Inhibitoren oder IL-17-Inhibitoren (Secukinumab).
- Extraartikuläre Manifestationen: anteriore Uveitis (häufigste, 25-40%), Psoriasis, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, Aortenklappeninsuffizienz.
Fallvignette
Ein 27-jähriger Mann klagt seit 2 Jahren über tiefen Rückenschmerz, der morgens am schlimmsten ist und mehr als 1 Stunde anhält. Der Schmerz bessert sich deutlich nach körperlicher Aktivität, nicht aber nach Ruhe. Gelegentlich hat er ein rotes schmerzhaftes Auge (bisher zweimal).
Untersuchung: Schober-Zeichen 2 cm (normal ≥4 cm), Ott-Zeichen 2 cm (normal ≥3,5 cm), Finger-Boden-Abstand 18 cm. Druckschmerz über den Sakroiliakalgelenken beidseits. Labor: BSG 42 mm/h, CRP 18 mg/l, HLA-B27 positiv. MRT Becken: bilaterale Sakroiliitis mit Knochenmarködem (STIR-Sequenz).
Welche Diagnose stellen Sie? Welche Therapie leiten Sie ein?
Definition
Die Spondylitis ankylosans (SA), synonym Morbus Bechterew, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung aus der Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA), charakterisiert durch:
- Entzündung der Sakroiliakalgelenke (Sakroiliitis) als obligates Frühzeichen
- Aufsteigende Wirbelsäulenbeteiligung mit Verknöcherung
- Starke genetische Assoziation mit HLA-B27
Klassifikation der Spondyloarthritiden:
- Axiale SpA (axSpA): Sakroiliitis/Wirbelsäule im Vordergrund
- Radiographische axSpA = klassische Spondylitis ankylosans
- Nicht-radiographische axSpA (nr-axSpA) = Frühstadium ohne Röntgenveränderungen
- Periphere SpA: Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis, Arthritis bei CED
Epidemiologie:
- Prävalenz: 0,3-0,5% der Bevölkerung
- Männer : Frauen ca. 3:1
- Erkrankungsbeginn: typisch 20.-30. Lebensjahr
- Diagnose oft verzögert (5-8 Jahre nach Symptombeginn!)
Ätiologie & Risikofaktoren
Genetik
- HLA-B27 in >90% der Patienten mit klassischem Morbus Bechterew (vs. 8-10% in der Normalbevölkerung)
- Relatives Risiko: HLA-B27-Träger haben ca. 100-fach erhöhtes Risiko (absolut aber gering: 1-2% der B27-Träger erkranken)
- Weitere assoziierte Gene: ERAP1, IL-23R
Pathogenetische Hypothesen
| Hypothese | Inhalt |
|---|---|
| Arthritic peptide hypothesis | HLA-B27 präsentiert Selbstpeptide → autoreaktive T-Zellen |
| Misfolding hypothesis | HLA-B27 faltet sich fehlerhaft → ER-Stress → IL-23-Signalweg |
| Mikrobiom | Veränderte Darmflora → Th17-Aktivierung → IL-17-Überproduktion |
Auslöser / Trigger
- Intestinale Infektionen (Klebsiella pneumoniae — Kreuzreaktion mit HLA-B27)
- Mikrobiom-Dysbiose
- Mechanische Belastung der Enthesen (Sehnenansätze)
Pathophysiologie
- Genetische Prädisposition (HLA-B27) + Umweltfaktoren → Aktivierung von Th17-Zellen
- Erhöhte IL-17 und IL-23 → Entzündung an Enthesen (Ansatzstellen von Sehnen/Bändern an Knochen)
- Enthesitis → Knorpel- und Knochenläsionen
- Reparationsprozesse → Knochenproliferation (im Gegensatz zur RA: Erosion dominiert)
- Syndesmophytenbildung (Verknöcherung der Bandscheibenaußenschichten) → Bambuswirbelsäule
- Beginnend an der Sakroiliakalgelenken → aufsteigend zur Brust- und Halswirbelsäule
Symptome & Klinik
Entzündlicher Rückenschmerz (Hauptsymptom)
Kriterien des entzündlichen Rückenschmerzes (ASAS):
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Beginn schleichend | Subakut, kein eindeutiges Trauma |
| Alter bei Beginn | Unter 40 (45) Jahre |
| Morgensteifigkeit | Mehr als 30 (typisch >60) Minuten |
| Besserung durch Bewegung | Verschlechterung durch Ruhe (nachts schlimmer) |
| Beidseitiger Schmerz | Wechselseitiger oder beidseitiger Gesäßschmerz |
≥4 von 5 Kriterien = entzündlicher Rückenschmerz (Sensitivität 77%, Spezifität 91%)
Körperliche Untersuchung
| Test | Befund bei Morbus Bechterew |
|---|---|
| Schober-Test | Normale LWS: Zunahme um >5 cm (10→15 cm bei Vorbeugen); Bechterew: <4 cm |
| Ott-Test | Messung der BWS-Beweglichkeit (7→10 cm, pathol. <2 cm Zunahme) |
| Finger-Boden-Abstand | Erhöht (reduzierte LWS-Flexion) |
| Thorax-Expansion | Vermindert (<5 cm bei Atemexkursion auf Höhe Th4) |
| Mennell-Zeichen | Druckschmerz über SIG |
| Patrick/FABER-Test | Schmerz bei Außenrotation/Flexion der Hüfte |
Spätstadium (fortgeschrittene Versteifung)
- Verlust der Lendenlordose (Abflachung)
- Hyperkyphose der BWS („Buckel“)
- Vorgeschobener Kopf (kompensatorische HWS-Hyperextension)
- Eingeschränkte Atemexkursion (kostovertebrale Beteiligung)
Extraartikuläre Manifestationen
| Manifestation | Häufigkeit | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Anteriore Uveitis | 25-40% | Akut, einseitig, schmerzhaft, rotes Auge; oft erstes Symptom |
| Psoriasis | 10-25% | Schuppige Hautplaques |
| CED (Morbus Crohn, CU) | 5-10% | Häufig subklinische Ileitis |
| Aortenklappeninsuffizienz | Selten | Langzeitkomplikation, EKG-Kontrolle |
| Restriktive Lungenerkrankung | Selten | Durch Thoraxsteife |
| Cauda-equina-Syndrom | Selten | Spinale Verengung bei fortgeschrittener Erkrankung |
Diagnostik
Laborwerte
| Parameter | Befund |
|---|---|
| HLA-B27 | >90% positiv (Screening; kein Diagnosekriterium allein!) |
| BSG, CRP | Erhöht bei Aktivität (ca. 50-70% haben erhöhte Entzündungszeichen) |
| Blutbild | Leichte normochrome Anämie bei Aktivität |
| RF, Anti-CCP | Negativ (sero-negative Spondyloarthritis!) |
Bildgebung
Sakroiliakalgelenke (Schlüsselbefund):
| Methode | Befund |
|---|---|
| MRT der SIG (Frühdiagnostik) | Knochenmarködem = aktive Sakroiliitis (sichtbar vor Röntgenveränderungen!) |
| Röntgen Becken a.p. | SIG-Erosionen, Sklerose, Fusion (late-stage); New York-Kriterien: Grad 0-4 |
Wirbelsäule:
| Befund | Bedeutung |
|---|---|
| Syndesmophyten | Knöcherne Brücken zwischen Wirbelkörpern (anterolateral) |
| Bambus-Wirbelsäule | Vollständige Ankylose der WS mit „Bambus-Muster“ im Röntgen |
| Romanus-Läsion | Erosionen an den Wirbelkörpervorderkanten (shining corners) |
| Anderson-Läsion | Stress-Fraktur bei komplett versteifter WS |
ASAS-Klassifikationskriterien (2009)
Bei Rückenschmerz ≥3 Monate + Beginn <45 Jahre:
Bildgebende Arm: Sakroiliitis in MRT/Röntgen + ≥1 SpA-Merkmal
Klinischer Arm: HLA-B27 positiv + ≥2 SpA-Merkmale
SpA-Merkmale: entzündlicher Rückenschmerz, Arthritis, Enthesitis (Ferse), Uveitis, Daktylitis, Psoriasis, CED, Ansprechen auf NSAR, familiäre SpA, HLA-B27, CRP erhöht
Differentialdiagnosen
| Erkrankung | Unterscheidung |
|---|---|
| Mechanischer Rückenschmerz | Besserung in Ruhe, schlechter bei Bewegung, kein HLA-B27 |
| Psoriasis-Arthritis mit axialer Beteiligung | Psoriasis-Haut, asymmetrische Sakroiliitis, „Skip-Läsionen“ |
| Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom) | Infekttrigger, Urethritis, Konjunktivitis, Enthesitis |
| Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) | Ältere Patienten, fließende Ossifikationen rechts an WS, kein SIG-Befund |
| Bandscheibenprolaps | Akuter Schmerz, radikuläre Symptome, MRT beweisend |
Therapie
Nicht-medikamentöse Therapie (immer!)
- Physiotherapie und regelmäßige Bewegung (zentral! — Bewegung besser als Ruhe)
- Bechterew-Übungen (Atemtherapie, Dehnübungen)
- Schwimmen, Radfahren bevorzugt
- Patientenschulung
- Keine Kortikosteroide systemisch als Dauertherapie (wenig effektiv bei axialer SpA)
Medikamentöse Therapie
| Stufe | Medikament | Besonderheiten |
|---|---|---|
| 1. Wahl | NSAR (Diclofenac, Naproxen, Celecoxib) dauerhaft! | Nicht nur bei Bedarf — kontinuierliche Einnahme bremst Syndesmophytenbildung; Cave: GI, kardiovaskulär |
| 2. Wahl | TNF-alpha-Inhibitoren | Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab; bei unzureichendem NSAR-Ansprechen |
| Alternativ | IL-17A-Inhibitoren | Secukinumab, Ixekizumab; besonders bei Psoriasis-Assoziation; Cave: CED-Risiko |
| Lokal | Kortikosteroide intraartikulär | In SIG oder periphere Gelenke |
| Periphere Arthritis | Sulfasalazin | Nur bei peripherer Gelenbbeteiligung, NICHT für axiale Erkrankung |
Hinweis: Methotrexat und DMARDs wie bei RA sind bei axialer SpA NICHT wirksam!
Biologika-Einsatz
Kriterien für Biologika-Start:
- NSAR-Versagen nach 4-wöchiger Therapie
- BASDAI ≥4 (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
- Erhöhte Entzündungszeichen (CRP) oder aktive Sakroiliitis im MRT
Komplikationen
| Komplikation | Details |
|---|---|
| Komplette Wirbelsäulenversteifung | Bambuswirbelsäule → extrem erhöhtes Frakturrisiko (Anderson-Fraktur) |
| Atlantoaxiale Subluxation | Instabilität HWS → Rückenmarkkompression möglich |
| Uveitis | Erblindungsgefahr ohne Behandlung |
| Osteoporose | Paradoxerweise häufig (Immobilisation, Entzündung) trotz Knochenneubildung |
| Aortenklappeninsuffizienz / AV-Block | Herzbeteiligung bei Langzeitverlauf |
| Cauda-equina-Syndrom | Selten, durch arachnoide Adhesionen oder spinale Stenose |
Prognose
- Sehr variable Verläufe: 20-30% milde Erkrankung, 30-40% progressive Versteifung
- Röntgenologische Progression bei ca. 50% nach 10 Jahren erkennbar
- Arbeitsfähigkeit langfristig oft erhalten bei adäquater Therapie
- Biologika verbessern Prognose deutlich (Progressionshemmung)
- Lebenserwartung kaum reduziert, aber erhöhte kardiovaskuläre Komorbidität
Prävention
- Keine kausale Prävention
- Frühe Diagnose und Therapie verhindert strukturelle Schäden
- Regelmäßige Physiotherapie als Primärprävention für Funktionsverlust
- Ophthalmologische Vorstellung bei Augenschmerz + rotem Auge (Uveitisprävention: frühzeitige Behandlung)
Klinische Perlen
Perle 1: Morbus Bechterew bessert sich durch Bewegung und verschlechtert sich durch Ruhe — das Gegenteil von mechanischem Rückenschmerz! Dieser Unterschied ist prüfungsrelevant und klinisch entscheidend.
Perle 2: HLA-B27 positiv allein bedeutet NICHT Morbus Bechterew — 8-10% der gesunden Bevölkerung sind HLA-B27-positiv, aber nur 1-2% entwickeln eine axiale SpA.
Perle 3: NSAR sollen beim Morbus Bechterew dauerhaft und nicht nur bei Bedarf gegeben werden — kontinuierliche Einnahme hemmt die radiographische Progression (Syndesmophytenbildung).
Perle 4: DMARDs (Methotrexat, Leflunomid) wirken bei der axialen SpA NICHT — ein häufiger Fehler in Prüfungen und in der klinischen Praxis!
Prüfungstipps
- HLA-B27 >90% bei SA — der wichtigste Laborbefund; aber: HLA-B27 allein kein Diagnosekriterium!
- Schober-Test: misst LWS-Beweglichkeit (<4 cm Zunahme = pathologisch); Ott-Test = BWS
- MRT der SIG = Goldstandard für Frühdiagnostik (Knochenmarködem vor Röntgenveränderungen)
- Bambuswirbelsäule = vollständige Ankylose mit Syndesmophyten, pathognomonisch im Röntgen
- Anteriore Uveitis = häufigste extraartikuläre Manifestation (25-40%); kann Erstmanifestation sein
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| Sakroiliitis | Entzündung der Sakroiliakalgelenke — obligates Frühzeichen |
| HLA-B27 | Humanes Leukozytenantigen; in >90% der SA-Patienten positiv |
| Enthesitis | Entzündung an Sehnenansätzen (Enthesen) am Knochen |
| Syndesmophyten | Verknöcherungen der Wirbelsäulenbänder → Bambus-Wirbelsäule |
| Bambuswirbelsäule | Vollständige Ankylose der WS im Röntgenbild |
| NSAR | Nichtsteroidale Antirheumatika — 1. Wahl bei axSpA |
| Schober-Test | Klinischer Test der LWS-Flexion |
| axSpA | Axiale Spondyloarthritis (Oberbegriff für radiograph. und nicht-radiograph. Formen) |
| BASDAI | Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (0-10) |
| Anteriore Uveitis | Iritis/Iridozyklitis, häufigste extraartikuläre Manifestation |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
Definition 🔗
Die Spondylitis ankylosans (SA), synonym Morbus Bechterew, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung aus der Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA), charakterisiert durch:
- Entzündung der Sakroiliakalgelenke (Sakroiliitis) als obligates Frühzeichen
- Aufsteigende Wirbelsäulenbeteiligung mit Verknöcherung
- Starke genetische Assoziation mit HLA-B27
Klassifikation der Spondyloarthritiden:
- Axiale SpA (axSpA): Sakroiliitis/Wirbelsäule im Vordergrund
- Radiographische axSpA = klassische Spondylitis ankylosans
- Nicht-radiographische axSpA (nr-axSpA) = Frühstadium ohne Röntgenveränderungen
- Periphere SpA: Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis, Arthritis bei CED
Epidemiologie:
- Prävalenz: 0,3-0,5% der Bevölkerung
- Männer : Frauen ca. 3:1
- Erkrankungsbeginn: typisch 20.-30. Lebensjahr
- Diagnose oft verzögert (5-8 Jahre nach Symptombeginn!)
Ätiologie 🔗
Genetik
- HLA-B27 in >90% der Patienten mit klassischem Morbus Bechterew (vs. 8-10% in der Normalbevölkerung)
- Relatives Risiko: HLA-B27-Träger haben ca. 100-fach erhöhtes Risiko (absolut aber gering: 1-2% der B27-Träger erkranken)
- Weitere assoziierte Gene: ERAP1, IL-23R
Pathogenetische Hypothesen
| Hypothese | Inhalt |
|---|---|
| Arthritic peptide hypothesis | HLA-B27 präsentiert Selbstpeptide → autoreaktive T-Zellen |
| Misfolding hypothesis | HLA-B27 faltet sich fehlerhaft → ER-Stress → IL-23-Signalweg |
| Mikrobiom | Veränderte Darmflora → Th17-Aktivierung → IL-17-Überproduktion |
Auslöser / Trigger
- Intestinale Infektionen (Klebsiella pneumoniae — Kreuzreaktion mit HLA-B27)
- Mikrobiom-Dysbiose
- Mechanische Belastung der Enthesen (Sehnenansätze)
Pathophysiologie 🔗
- Genetische Prädisposition (HLA-B27) + Umweltfaktoren → Aktivierung von Th17-Zellen
- Erhöhte IL-17 und IL-23 → Entzündung an Enthesen (Ansatzstellen von Sehnen/Bändern an Knochen)
- Enthesitis → Knorpel- und Knochenläsionen
- Reparationsprozesse → Knochenproliferation (im Gegensatz zur RA: Erosion dominiert)
- Syndesmophytenbildung (Verknöcherung der Bandscheibenaußenschichten) → Bambuswirbelsäule
- Beginnend an der Sakroiliakalgelenken → aufsteigend zur Brust- und Halswirbelsäule
Symptome & Klinik 🔗
Entzündlicher Rückenschmerz (Hauptsymptom)
Kriterien des entzündlichen Rückenschmerzes (ASAS):
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Beginn schleichend | Subakut, kein eindeutiges Trauma |
| Alter bei Beginn | Unter 40 (45) Jahre |
| Morgensteifigkeit | Mehr als 30 (typisch >60) Minuten |
| Besserung durch Bewegung | Verschlechterung durch Ruhe (nachts schlimmer) |
| Beidseitiger Schmerz | Wechselseitiger oder beidseitiger Gesäßschmerz |
≥4 von 5 Kriterien = entzündlicher Rückenschmerz (Sensitivität 77%, Spezifität 91%)
Körperliche Untersuchung
| Test | Befund bei Morbus Bechterew |
|---|---|
| Schober-Test | Normale LWS: Zunahme um >5 cm (10→15 cm bei Vorbeugen); Bechterew: <4 cm |
| Ott-Test | Messung der BWS-Beweglichkeit (7→10 cm, pathol. <2 cm Zunahme) |
| Finger-Boden-Abstand | Erhöht (reduzierte LWS-Flexion) |
| Thorax-Expansion | Vermindert (<5 cm bei Atemexkursion auf Höhe Th4) |
| Mennell-Zeichen | Druckschmerz über SIG |
| Patrick/FABER-Test | Schmerz bei Außenrotation/Flexion der Hüfte |
Spätstadium (fortgeschrittene Versteifung)
- Verlust der Lendenlordose (Abflachung)
- Hyperkyphose der BWS ("Buckel")
- Vorgeschobener Kopf (kompensatorische HWS-Hyperextension)
- Eingeschränkte Atemexkursion (kostovertebrale Beteiligung)
Extraartikuläre Manifestationen
| Manifestation | Häufigkeit | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Anteriore Uveitis | 25-40% | Akut, einseitig, schmerzhaft, rotes Auge; oft erstes Symptom |
| Psoriasis | 10-25% | Schuppige Hautplaques |
| CED (Morbus Crohn, CU) | 5-10% | Häufig subklinische Ileitis |
| Aortenklappeninsuffizienz | Selten | Langzeitkomplikation, EKG-Kontrolle |
| Restriktive Lungenerkrankung | Selten | Durch Thoraxsteife |
| Cauda-equina-Syndrom | Selten | Spinale Verengung bei fortgeschrittener Erkrankung |
Diagnostik 🔗
Laborwerte
| Parameter | Befund |
|---|---|
| HLA-B27 | >90% positiv (Screening; kein Diagnosekriterium allein!) |
| BSG, CRP | Erhöht bei Aktivität (ca. 50-70% haben erhöhte Entzündungszeichen) |
| Blutbild | Leichte normochrome Anämie bei Aktivität |
| RF, Anti-CCP | Negativ (sero-negative Spondyloarthritis!) |
Bildgebung
Sakroiliakalgelenke (Schlüsselbefund):
| Methode | Befund |
|---|---|
| MRT der SIG (Frühdiagnostik) | Knochenmarködem = aktive Sakroiliitis (sichtbar vor Röntgenveränderungen!) |
| Röntgen Becken a.p. | SIG-Erosionen, Sklerose, Fusion (late-stage); New York-Kriterien: Grad 0-4 |
Wirbelsäule:
| Befund | Bedeutung |
|---|---|
| Syndesmophyten | Knöcherne Brücken zwischen Wirbelkörpern (anterolateral) |
| Bambus-Wirbelsäule | Vollständige Ankylose der WS mit "Bambus-Muster" im Röntgen |
| Romanus-Läsion | Erosionen an den Wirbelkörpervorderkanten (shining corners) |
| Anderson-Läsion | Stress-Fraktur bei komplett versteifter WS |
ASAS-Klassifikationskriterien (2009)
Bei Rückenschmerz ≥3 Monate + Beginn <45 Jahre:
Bildgebende Arm: Sakroiliitis in MRT/Röntgen + ≥1 SpA-Merkmal Klinischer Arm: HLA-B27 positiv + ≥2 SpA-Merkmale
SpA-Merkmale: entzündlicher Rückenschmerz, Arthritis, Enthesitis (Ferse), Uveitis, Daktylitis, Psoriasis, CED, Ansprechen auf NSAR, familiäre SpA, HLA-B27, CRP erhöht
Differentialdiagnosen 🔗
| Erkrankung | Unterscheidung |
|---|---|
| Mechanischer Rückenschmerz | Besserung in Ruhe, schlechter bei Bewegung, kein HLA-B27 |
| Psoriasis-Arthritis mit axialer Beteiligung | Psoriasis-Haut, asymmetrische Sakroiliitis, "Skip-Läsionen" |
| Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom) | Infekttrigger, Urethritis, Konjunktivitis, Enthesitis |
| Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) | Ältere Patienten, fließende Ossifikationen rechts an WS, kein SIG-Befund |
| Bandscheibenprolaps | Akuter Schmerz, radikuläre Symptome, MRT beweisend |
Therapie 🔗
Nicht-medikamentöse Therapie (immer!)
- Physiotherapie und regelmäßige Bewegung (zentral! — Bewegung besser als Ruhe)
- Bechterew-Übungen (Atemtherapie, Dehnübungen)
- Schwimmen, Radfahren bevorzugt
- Patientenschulung
- Keine Kortikosteroide systemisch als Dauertherapie (wenig effektiv bei axialer SpA)
Medikamentöse Therapie
| Stufe | Medikament | Besonderheiten |
|---|---|---|
| 1. Wahl | NSAR (Diclofenac, Naproxen, Celecoxib) dauerhaft! | Nicht nur bei Bedarf — kontinuierliche Einnahme bremst Syndesmophytenbildung; Cave: GI, kardiovaskulär |
| 2. Wahl | TNF-alpha-Inhibitoren | Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab; bei unzureichendem NSAR-Ansprechen |
| Alternativ | IL-17A-Inhibitoren | Secukinumab, Ixekizumab; besonders bei Psoriasis-Assoziation; Cave: CED-Risiko |
| Lokal | Kortikosteroide intraartikulär | In SIG oder periphere Gelenke |
| Periphere Arthritis | Sulfasalazin | Nur bei peripherer Gelenbbeteiligung, NICHT für axiale Erkrankung |
Hinweis: Methotrexat und DMARDs wie bei RA sind bei axialer SpA NICHT wirksam!
Biologika-Einsatz
Kriterien für Biologika-Start:
- NSAR-Versagen nach 4-wöchiger Therapie
- BASDAI ≥4 (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
- Erhöhte Entzündungszeichen (CRP) oder aktive Sakroiliitis im MRT
Komplikationen 🔗
| Komplikation | Details |
|---|---|
| Komplette Wirbelsäulenversteifung | Bambuswirbelsäule → extrem erhöhtes Frakturrisiko (Anderson-Fraktur) |
| Atlantoaxiale Subluxation | Instabilität HWS → Rückenmarkkompression möglich |
| Uveitis | Erblindungsgefahr ohne Behandlung |
| Osteoporose | Paradoxerweise häufig (Immobilisation, Entzündung) trotz Knochenneubildung |
| Aortenklappeninsuffizienz / AV-Block | Herzbeteiligung bei Langzeitverlauf |
| Cauda-equina-Syndrom | Selten, durch arachnoide Adhesionen oder spinale Stenose |
Prognose 🔗
- Sehr variable Verläufe: 20-30% milde Erkrankung, 30-40% progressive Versteifung
- Röntgenologische Progression bei ca. 50% nach 10 Jahren erkennbar
- Arbeitsfähigkeit langfristig oft erhalten bei adäquater Therapie
- Biologika verbessern Prognose deutlich (Progressionshemmung)
- Lebenserwartung kaum reduziert, aber erhöhte kardiovaskuläre Komorbidität
Prävention 🔗
- Keine kausale Prävention
- Frühe Diagnose und Therapie verhindert strukturelle Schäden
- Regelmäßige Physiotherapie als Primärprävention für Funktionsverlust
- Ophthalmologische Vorstellung bei Augenschmerz + rotem Auge (Uveitisprävention: frühzeitige Behandlung)
✨ Clinical Pearls
**Perle 1:** Morbus Bechterew bessert sich durch Bewegung und verschlechtert sich durch Ruhe — das Gegenteil von mechanischem Rückenschmerz! Dieser Unterschied ist prüfungsrelevant und klinisch entscheidend.
**Perle 2:** HLA-B27 positiv allein bedeutet NICHT Morbus Bechterew — 8-10% der gesunden Bevölkerung sind HLA-B27-positiv, aber nur 1-2% entwickeln eine axiale SpA.
**Perle 3:** NSAR sollen beim Morbus Bechterew dauerhaft und nicht nur bei Bedarf gegeben werden — kontinuierliche Einnahme hemmt die radiographische Progression (Syndesmophytenbildung).
**Perle 4:** DMARDs (Methotrexat, Leflunomid) wirken bei der axialen SpA NICHT — ein häufiger Fehler in Prüfungen und in der klinischen Praxis!
Prüfungstipps
- - HLA-B27 >90% bei SA — der wichtigste Laborbefund; aber: HLA-B27 allein kein Diagnosekriterium!
- - Schober-Test: misst LWS-Beweglichkeit (<4 cm Zunahme = pathologisch); Ott-Test = BWS
- - MRT der SIG = Goldstandard für Frühdiagnostik (Knochenmarködem vor Röntgenveränderungen)
- - Bambuswirbelsäule = vollständige Ankylose mit Syndesmophyten, pathognomonisch im Röntgen
- - Anteriore Uveitis = häufigste extraartikuläre Manifestation (25-40%); kann Erstmanifestation sein
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