AV-Block

Auf einen Blick

1. Überleitungsstörung zwischen Vorhof und Kammer — drei Schweregrade
2. AV-Block I° = harmlos; AV-Block II° Typ 2 = Notfall (kann in Grad III übergehen); AV-Block III° = lebensbedrohlich
3. EKG ist das entscheidende Diagnosewerkzeug — PQ-Zeit und QRS-Komplexe beurteilen
4. AV-Block III° → Herzschrittmacher (permanent)
5. Adams-Stokes-Anfall = Synkope durch Herzrhythmusstörung — kann bei Grad III auftreten

Fallvignette

Ein 71-jähriger Patient stellt sich vor mit wiederholten Schwindelepisoden und einer Synkope beim Aufstehen aus dem Bett heute Morgen.

Der Patient berichtet über mehrere Sekunden dauernde Bewusstlosigkeit mit spontaner Erholung, keine Zungenbiss, kein Einnässen. Bekannte koronare Herzerkrankung nach Hinterwandinfarkt vor 3 Jahren. EKG: PP-Abstand regelmäßig 820 ms; PQ-Zeit wechselnd; gelegentlich fällt eine P-Welle ohne nachfolgenden QRS aus — nach jedem nicht übergeleitetem P normaler Überleitung. Herzfrequenz 38/min. RR 88/52 mmHg. Troponin negativ. Im Langzeit-EKG: Pausen bis 4,2 Sekunden.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Ein AV-Block ist eine Überleitungsstörung zwischen Vorhof (Atrium) und Kammer (Ventrikel). Die Erregung, die im Sinusknoten entsteht und über die Vorhöfe läuft, wird verzögert oder gar nicht mehr auf die Kammern übertragen.

Physiologischer Erregungsweg:

Sinusknoten → Vorhöfe → AV-Knoten (Verzögerung) → His-Bündel → Tawara-Schenkel → Purkinje-Fasern → Myokard

Ätiologie & Risikofaktoren

Pathophysiologie

Die Verzögerung entsteht im AV-Knoten oder im His-Bündel/Tawara-Schenkel:

• Je distaler die Blockade → desto verbreiterter der QRS-Komplex (durch aberrante Erregungsleitung)
• Je distaler → desto langsamer und unzuverlässiger der Ersatzrhythmus
• Je distaler → desto schlechter die Prognose

Klassifikation

AV-Block I°

AV-Block II° — Typ 1 (Wenckebach)

AV-Block II° — Typ 2 (Mobitz)

Mobitz = Notfall! Kann jederzeit in AV-Block III° übergehen → Herzschrittmacher notwendig!

AV-Block III° (Totaler AV-Block)

Ersatzrhythmen:

Je peripherer das Autonomiezentrum: langsamer Rhythmus + breiter QRS + schlechtere Prognose

Symptome & Klinik

Abhängig vom Schweregrad

Symptome bei III° (abhängig von Pausendauer und Ersatzrhythmus)

Adams-Stokes-Anfall: Durch Herzrhythmusstörung induzierte Synkope — plötzlich, ohne Prodromi, mit rascher Erholung. Kann Krampfanfälle imitieren.

Weitere Symptome bei Bradykardie:

• Apathie, kognitive Störungen (zerebrale Minderversorgung)
• Herzinsuffizienz (Bradykardie → reduziertes Herzminutenvolumen)
• Dyspnoe
• Kardiogener Schock

Diagnostik

EKG (Schlüsseldiagnostik)

Anamnese und Untersuchung

• Medikamentenanamnese (Digitalis, Betablocker?)
• Grunderkrankungen (KHK, Myokarditis?)
• Elektrolyte (Kalium!)
• Herzfrequenz, Blutdruck

Differentialdiagnosen

Therapie

AV-Block I°

• In der Regel keine Therapie notwendig
• Ggf. kausale Therapie: Grunderkrankung behandeln, Elektrolyte ausgleichen, auslösende Medikamente absetzen

AV-Block II° Typ 1 (Wenckebach)

• Wie Grad I° (meistens keine Therapie)
• Bei symptomatischem Block oder Hinweisen auf intra-/infrahisären Block: Herzschrittmacher erwägen

AV-Block II° Typ 2 (Mobitz) — Notfall!

• Permanenter Herzschrittmacher — meist DDD
• Ggf. kausale Therapie

AV-Block III° — Notfall!

Akuttherapie:

1. Ggf. Reanimation
2. Atropin 0,5–1,0 mg i.v. (erhöht AV-Überleitung — Cave: kontraindiziert bei Block unterhalb des His-Bündels!)
3. Bei Atropinversagen: Orciprenalin über Perfusor (Adrenalin als Alternative)
4. Temporärer Herzschrittmacher (transvenös)

Dauertherapie:

• Permanenter Herzschrittmacher (DDD) nach Stabilisierung

Komplikationen

• Adams-Stokes-Anfall → Synkope, Sturzverletzungen
• Kardiogener Schock bei schwerer Bradykardie
• Herzstillstand bei Ausfall des Ersatzrhythmus
• Schrittmacherkomplikationen: Sondenverschiebung, Infektion, Batterieversagen

Prognose

• AV-Block I°: Gutartig, keine Auswirkung auf Lebenserwartung
• AV-Block II° Typ 2 und III°: Ohne Schrittmacher lebensbedrohlich
• Mit Schrittmacherimplantation: Normalisierung der Lebenserwartung möglich

Prävention

• Ursächliche Erkrankungen behandeln (KHK, Myokarditis)
• Vorsicht bei kombinierten negativ dromotropen Medikamenten (Betablocker + Verapamil)
• Regelmäßige Schrittmacherkontrolle nach Implantation

Klinische Perlen

1. Mobitz Typ 2 = Notfall, Wenckebach nicht. Wenckebach ist „gutartig“ (PQ verlängert sich schrittweise, Pausen kündigen sich an). Mobitz 2 ist unvorhersehbar — plötzlicher Schenkelblock oder totaler AV-Block möglich.

2. PQ-Zeit merken: >200 ms = Block I°. Normal ist <200 ms (5 kleine Kästchen im EKG bei Normgeschwindigkeit).

3. Adams-Stokes = Herzsynkope. Unterschied zum epileptischen Anfall: Beginn nach Bewusstlosigkeit, keine Aura, rasche vollständige Erholung.

4. AV-Dissoziation im EKG = Grad III. P-Wellen und QRS-Komplexe laufen unabhängig — klinisch immer ein Notfall.

Prüfungstipps

• Drei Typen im EKG beschreiben können — PQ, QRS-Ausfall, AV-Dissoziation
• Mobitz Typ 2 = Notfall — das unterscheidet ihn von Wenckebach
• Adams-Stokes-Anfall definieren können — durch Rhythmusstörungen induzierte Synkope
• Atropin kontraindiziert bei infrahisärem Block — das ist eine Lieblingsfrage
• DDD-Schrittmacher = Standard bei III° — D für sensing + pacing in beiden Kammern

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.