Demenz und Morbus Alzheimer

Auf einen Blick

1. Demenz = erworbener, persistierender Abbau kognitiver Funktionen (Gedächtnis + mindestens 1 weiterer Bereich) mit Alltagsbeeinträchtigung
2. Alzheimer-Demenz (~60–70%) ist häufigste Form; charakteristisch: Amyloid-Plaques (Aβ42) + Tau-Neurofibrillen
3. Wichtigste Screeningtests: MMST (≤24 Punkte auffällig) + Uhrentest (exekutive Funktion)
4. Medikamentös: Acetylcholinesterase-Hemmer (leicht–mittelschwer): Donepezil, Rivastigmin, Galantamin; Memantin (mittelschwer–schwer)
5. Vaskuläre Demenz (2. Häufigste): stufenweiser Verlauf, Gefäßrisikofaktoren, MRT: Leukenzephalopathie/Lakunen

Fallvignette

Eine 78-jährige Patientin wird von ihrer Tochter vorgestellt, da sie seit ca. 2 Jahren zunehmend vergesslich sei.

Die Patientin verwechselt Namen von Familienmitgliedern, verlegt ständig Gegenstände und findet sich in bekannter Umgebung nicht mehr zurecht. Kürzlich wurde sie zweimal beim Spaziergang in der Nachbarschaft orientierungslos aufgefunden. Sie streitet die Gedächtnisprobleme weitgehend ab. Eigenanamnese kaum erhebbar. MMSE: 18/30 Punkte (Defizite in Orientierung, Gedächtnis, Konstruktion). MRT des Schädels: temporoparietale Atrophie beidseits, hippocampale Volumenminerung. Labor: TSH, Vitamin B12, Folsäure und Blutbild unauffällig.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Demenz (ICD-10: F00–F03) ist ein Syndrom, das durch:

• Erwerb kognitiver Defizite (Gedächtnis + mindestens 1 weiteres: Sprache, Praxie, Gnosie, exekutive Funktionen)
• Beeinträchtigung sozialer oder beruflicher Alltagsaktivitäten
• Abnahme gegenüber einem früheren Funktionsniveau (kein Geburtszustand wie geistige Behinderung)
• Nicht allein durch Bewusstseinsstörung erklärbar (DD: Delir)

charakterisiert ist. Die Symptome müssen über mindestens 6 Monate persistieren.

Wichtige Abgrenzung:

• MCI (Mild Cognitive Impairment): Kognitive Beeinträchtigung ohne relevante Alltagseinschränkung → Vorläuferstadium, ~10–15% Konversion zu Demenz pro Jahr
• Delir: Akut, Bewusstseinstrübung, fluktuierend → immer reversibel behandeln!

Ätiologie & Risikofaktoren

Demenzformen nach Häufigkeit

Risikofaktoren Alzheimer

Nicht modifizierbar:

• Alter (stärkster Risikofaktor: Prävalenz >65 J. ~10%, >85 J. ~30–40%)
• APOE-ε4-Allel (erhöht Risiko ~3–8-fach; Homozygot: ~10–30-fach)
• Familiäre AD (autosomal-dominant <1%: Präsenilin-1/2, APP-Mutationen)
• Down-Syndrom (Trisomie 21 → APP-Gen auf Chromosom 21)

Modifizierbar:

• Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas
• Körperliche Inaktivität
• Geringe kognitive Reserve (Bildung)
• Soziale Isolation
• Hörverlust (unbehandelt!)
• Depression
• Rauchen, Alkohol

Pathophysiologie

Alzheimer-Demenz: Amyloid-Kaskaden-Hypothese

1. Amyloid-Precursor-Protein (APP) wird durch β- und γ-Sekretasen in Aβ42 gespalten (statt physiologischer α-Sekretase-Spaltung)
2. Aβ42-Oligomere → toxisch, synaptische Dysfunktion, Neuroinflammation
3. Akkumulation → senile Plaques (amyloid angiopathy, neuritic plaques)
4. Tau-Hyperphosphorylierung → Mikrotubuli-Destabilisierung → neurofibrilläre Tangles
5. Cholinerges Defizit: Untergang cholinerger Neurone (Nucleus basalis Meynert) → Hauptangriffspunkt der AChE-Hemmer
6. Kortikale Atrophie: mediotemporale Strukturen zuerst (Hippokampus, entorhinaler Kortex) → Gedächtnis zuerst betroffen

Vaskuläre Demenz: Mechanismen

• Lakunäre Infarkte: Perforatorarterien → Basalganglien, Thalamus, Capsula interna
• Mikroangiopathie: Leukenzephalopathie (Binswanger) → diffuse Marklagerläsionen
• Strategische Infarkte: Thalamus, Hippokampus, frontale Regionen

Lewy-Body-Demenz

• α-Synuklein-Aggregate (Lewy-Körper) im Kortex und Hirnstamm
• Überlappung mit Parkinson-Erkrankung (Lewy-Körper dort primär im Hirnstamm)

Symptome & Klinik

Alzheimer-Demenz — Stadien

Frühstadium (MCI/leichte Demenz)

• Kurzzeitgedächtnisstörungen (Hippokampus zuerst betroffen)
• Vergessen von Namen, Terminen, Orten wo Gegenstände abgelegt wurden
• Zeitliche Desorientierung (Tag, Datum)
• Sprachfindungsstörungen (Anomie)
• Allgemeine Kompetenz und soziale Fähigkeiten noch erhalten
• Einsichtsfähigkeit oft noch vorhanden (Frustration, Depression)

Mittleres Stadium

• Ausgedehnte Gedächtnisdefizite (auch Altgedächtnis betroffen)
• Räumliche Desorientierung → Verlaufen
• Apraxie (Ankleiden, Kochen), Agnosie
• Persönlichkeitsveränderungen: Misstrauen, Agitation, Schlaf-Wach-Umkehr
• Verhaltensauffälligkeiten: Wandern, Aggressivität
• Alltagsabhängigkeit, Pflege notwendig

Schweres Stadium

• Vollständige Desorientiertheit, kein Erkennen von Angehörigen
• Inkontinenz, Immobilität
• Schluckstörungen → Aspirationspneumonie
• Mutismus

Lewy-Body-Demenz — Klinische Trias

1. Kognitive Fluktuationen (Bewusstseinsschwankungen, variierende Aufmerksamkeit)
2. Wiederkehrende visuelle Halluzinationen (detailliert, gut ausgearbeitet → Tiere, Personen)
3. Parkinson-Symptome (Rigor, Tremor, Hypokinese) → erscheinen innerhalb 1 Jahr nach Demenz

Cave: Antipsychotika-Überempfindlichkeit → klassische Neuroleptika können fatale NMS-ähnliche Reaktionen auslösen!

Frontotemporale Demenz (FTD) — Subtypen

• Verhaltensvariante (bvFTD): Enthemmung, Apathie, Hyperoralität, Perseveration → soziale Dysfunktion
• Primär progressive Aphasie (PPA): Sprachproduktionsstörungen (nicht-flüssig) oder Wortsinnverlust (semantisch)

Diagnostik

Klinische Tests

MMST (Mini-Mental-Status-Test)

• Punkte: 0–30 (30 = normal)
• ≤24 Punkte: Hinweis auf kognitive Störung
• ≤17 Punkte: Mittelschwere Demenz
• ≤10 Punkte: Schwere Demenz
• Limitierung: Bildungsabhängig, frühe Demenz kann normal sein

Uhrentest

• Patient zeichnet Uhr mit vorgegebener Uhrzeit
• Testet visuell-konstruktive Fähigkeiten und Exekutivfunktionen
• Einfach, kulturunabhängig, gut für Screening

MoCA (Montreal Cognitive Assessment)

• Sensitiver als MMST für MCI und leichte Demenz
• Testet Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache, visuo-räumliche Fähigkeiten
• Normwert: ≥26/30 Punkte

Labor (Ausschluss reversibler Ursachen!)

• TSH (Hypothyreose!)
• Vitamin B12 (funikuläre Myelose, reversible kognitive Störung!)
• Folsäure, Holo-Transcobalamin
• Lues-Serologie (Neurosyphilis!)
• Blutbild, Elektrolyte, Leber-/Nierenwerte, Glucose
• Bei jüngeren Patienten: HIV, Borrelien, paraneoplastische AK

Bildgebung

• MRT Schädel: Ausschluss struktureller Ursachen (Tumor, Normaldruckhydrozephalus, Subduralhämatom!)
• Alzheimer: hippokampale Atrophie (MTA-Score), Parietallappenatrophie
• Vaskuläre Demenz: Lakunen, Leukenzephalopathie (Fazekas-Score), Infarkte
• FTD: Frontotemporale Atrophie (Messerklinge-Erscheinung)
• FDG-PET: Hypometabolismus (parieto-temporal bei AD, frontal bei FTD)
• Amyloid-PET: Nachweis von β-Amyloid (Pittsburgh-Compound-B)

Liquordiagnostik (bei Unklarheit)

• Aβ42↓, p-Tau↑, t-Tau↑ = Alzheimer-Biomarker-Profil
• Aβ42/Aβ40-Ratio: Wichtiger als Aβ42 allein
• Ausschluss: Enzephalitis (Herpes!), CJD (14-3-3-Protein)

Neuropsychologische Testung

• Differenzierte Erfassung: Gedächtnis, Sprache, Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen
• CERAD-Testbatterie (Consortium to Establish a Registry for AD)
• Demenzdiagnostik im Verlauf, Therapiemonitoring

Differentialdiagnosen

Therapie

Nicht-medikamentöse Therapie (wichtig!)

• Kognitive Stimulation: Gedächtnistraining, Reminiszenztherapie
• Physiotherapie: Sturzprävention, Mobilität
• Ergotherapie: Alltagsaktivitäten, Hilfsmittel, Anpassung des Lebensumfeldes
• Musiktherapie: Reduktion von Agitation
• Angehörigenberatung und -schulung (oft vernachlässigt, enorm wichtig!)
• Tagesstrukturierung, Nachtaktivitätsreduktion

Medikamentöse Therapie — Alzheimer-Demenz

Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-Hemmer)

• Indikation: Leichte bis mittelschwere AD (MMST 10–26)
• Wirkmechanismus: Hemmung des Acetylcholinabbaus → mehr ACh im synaptischen Spalt → Kompensation des cholinergen Defizits
• Donepezil (1x täglich, einmal): einfachste Einnahme, Mittel der Wahl
• Rivastigmin (2x täglich oral oder transdermales Pflaster): auch für Lewy-Body-Demenz und Parkinson-Demenz
• Galantamin (2x täglich oder retard): auch allosterischer nikotinischer ACh-Rezeptor-Modulator
• NW alle 3: Nausea, Erbrechen, Diarrhö, Bradykardie, Schwindel; langsam auftitrieren!

Memantin

• Indikation: Mittelschwere bis schwere AD (MMST <20) + Kombination mit AChE-Hemmern möglich
• Wirkmechanismus: NMDA-Rezeptor-Antagonist → Reduktion exzitotoxischer Glutamat-Wirkung
• NW: Schwindel, Kopfschmerz, Verwirrtheit

Neue Ansätze (Anti-Amyloid-Therapie)

• Lecanemab (Leqembi): Anti-Aβ-Antikörper, FDA-zugelassen 2023 für frühes Alzheimer; verlangsamter kognitiver Abbau, NW: Amyloid-bezogene Bildgebungsabnormitäten (ARIA)
• Donanemab: Ähnlicher Ansatz, in Studien

Therapie der Begleitsymptome

Komplikationen

• Aspirationspneumonie (häufigste Todesursache bei Demenz!)
• Stürze und Frakturen (Hüfte, Schädel)
• Dekubitalulzera bei immobilen Patienten
• Delir (häufig bei Hospitalisation, Infekten)
• Mangelernährung und Dehydratation
• Belastung der Pflegenden → Burnout, Depression der Angehörigen!
• Verlaufen, Unfälle (Herd anlassen, Verkehr)

Prognose

• Alzheimer: 8–12 Jahre mittlere Überlebenszeit nach Diagnose; rasche Progredienz bei spätem Beginn
• Vaskuläre Demenz: Stufenförmig, Progression durch Gefäßereignisse
• LBD: Schlechtere Prognose als Alzheimer, schnellerer Verlauf
• FTD: 6–11 Jahre, je nach Subtyp
• Tod meist durch Aspirationspneumonie, Sepsis, Herzerkrankung

Prävention

• Modifizierbare Risikofaktoren kontrollieren: Hypertonie behandeln, DM einstellen, Hypercholesterinämie, Rauchen
• Körperliche Aktivität (stärkster präventiver Faktor)
• Kognitive Stimulation (Bildung, geistige Aktivität)
• Behandlung von Hörverlust, Sehverlust, Depression
• Soziale Integration
• Mediterrane Ernährung

Klinische Perlen

1. Vergessen von Inhalten (was wurde besprochen?) = Alzheimer-typisch (Encodierungsdefizit); Vergessen des Kontextes (wann, wo) bei normalem Altern — Unterschied ist prüfungsrelevant!
2. Lewy-Body-Demenz: Antipsychotika (besonders klassische Neuroleptika wie Haloperidol) können lebensgefährliche Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen → bei Parkinson + Halluzinationen + Demenz immer an LBD denken!
3. Normaldruckhydrozephalus: „Nasser, wackelnder, verwirrter“ Patient (Harninkontinenz + Gangstörung + Demenz) → Liquorablasstest: nach Entnahme von 30–50 ml Liquor Gangbesserung → Shunt-Therapie möglich!
4. Vitamin B12-Mangel und Hypothyreose immer laborchemisch ausschließen — beide sind vollständig reversibel bei früher Behandlung!

Prüfungstipps

• MMST-Grenzen kennen: ≤24 = auffällig, ≤17 = mittelschwer, ≤10 = schwer; Bildungsabhängigkeit beachten
• AChE-Hemmer-Namen: Donepezil, Rivastigmin, Galantamin — bei leichter bis mittelschwerer AD; Memantin erst bei mittelschwerer bis schwerer AD
• LBD-Trias: Fluktuationen + visuelle Halluzinationen + Parkinsonismus — kein Haloperidol!
• FTD vor dem 65. Lebensjahr häufiger als Alzheimer → bei jungem Patienten mit Persönlichkeitsveränderungen immer daran denken
• Amyloid-Kaskade: APP → Aβ42 → Plaques | Tau → Neurofibrillen — Pathogenese-Grundlage für Prüfungsfragen

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.