Beckenfraktur

Auf einen Blick

1. Beckenfrakturen entstehen meist durch Hochrasanztrauma (Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe) und sind mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden — bis zu 20 Liter Blutverlust durch retroperitoneale Hämatome.
2. Klassifikation nach Tile (A = stabil, B = rotationsinstabil, C = vertikal und rotationsinstabil) bestimmt das Therapieregime.
3. Die lebensbedrohliche Blutung ist die wichtigste Akutkomplikation — erste Maßnahme im Schockraum: Beckenzwinge (C-Clamp) oder Beckengurt zur Tamponade.
4. CT (Ganzkörper-CT / Traumascan) ist der Goldstandard der Bildgebung — Becken-Röntgen im Schockraum als Sofortmaßnahme.
5. Therapie: stabile Frakturen → konservativ; instabile Frakturen → Notfallstabilisierung, dann definitiv operativ (ORIF, Fixateur externe).

Fallvignette

Ein 35-jähriger Motorradfahrer wird nach einem Hochrasanzunfall mit dem Rettungshubschrauber in die Notaufnahme eingeliefert.

Der Patient ist somnolent, Blutdruck 70/40 mmHg, Herzfrequenz 130/min, SpO₂ 91 % unter Sauerstoffmaske. Die primäre Untersuchung zeigt eine ausgeprägte Instabilität des Beckens bei bimanueller Kompression sowie ein Hämatom inguinal beidseits. Im FAST-Ultraschall: freie Flüssigkeit im Abdomen. Becken-CT: Disruption der Symphyse > 2,5 cm mit beidseitigem Sakroiliakalgelenk-Einriss (APC III / Tile C). Hb 6,2 g/dl, Laktat 8,4 mmol/l, Quick 38 %, Fibrinogen 0,9 g/l.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Die Beckenfraktur ist eine Fraktur eines oder mehrerer Anteile des knöchernen Beckens (Os ilium, Os pubis, Os ischii, Os sacrum, Os coccygis). Das Becken besteht aus dem knöchernen Beckenring, der durch Symphyse und Iliosakralgelenke (ISG) zusammengehalten wird. Bei instabilen Frakturen ist die Kontinuität des Beckenrings an mehreren Stellen unterbrochen.

Ätiologie & Risikofaktoren

Unfallmechanismen

Epidemiologie

• Schwere Beckenfrakturen: ~1 % aller Frakturen, aber hohe Mortalität (stabil ~0 %, instabil 5–20 %)
• Häufig Teil eines Polytraumas (ISS >16)
• Begleitverletzungen in >50 % der Fälle

Pathophysiologie

Anatomie des Beckenrings

Symphysis pubis (vorne) + Iliosakralgelenke (hinten) = Beckenring
        ↓
Beckenring ist stabil, wenn höchstens ein Bruchpunkt vorhanden ist
        ↓
Zwei oder mehr Bruchpunkte → INSTABILER Beckenring → Aufklappung → Blutung

Blutungsmechanismus — das kritische Problem

Beckenringfraktur → Aufweitung des Beckenvolumens
        ↓
Retroperitonealer Raum kann sich enorm ausdehnen (bis 2–3 Liter)
        ↓
Venöse (präsakrale Venen) und arterielle (A. glutea sup., A. obturatoria) Blutung
        ↓
Retroperitoneales Hämatom → Tamponade-Effekt (hält Blutung auf)
        ↓
Wenn Becken NICHT geschlossen/stabilisiert → Hämatom expandiert weiter → hämorrhagischer Schock

Begleitverletzungen

Klassifikation nach Tile (AO/OTA)

Tile-Klassifikation

Typ A — Stabil

Typ B — Rotationsinstabil

Typ C — Komplett instabil

Symptome & Klinik

Primärsurvey (ABCDE) — Schockraummanagement

Lebensbedrohliche Zeichen

Cave: Beckenkompressionstests im Schockraum nur einmal und vorsichtig durchführen — Manipulation kann Hämatom mobilisieren und Blutung verstärken!

Spezifische Befunde

• Butterfly-Hämatom (perineale Einblutung bei Urethraverletzung)
• Hochstehendes Prostata-Gefühl bei rektaler Untersuchung → Urethraruptur
• Blut am Meatus urethrae → Kontraindikation für transurethralen Katheter → suprapubischer Katheter!

Diagnostik

Schockraum-Algorithmus

Sofortdiagnostik (<5 Minuten)

1. Becken-Röntgen a.p. (Schockraum-Übersicht) — sofort, am liegenden Patienten
2. Sonographie (FAST: Focused Assessment with Sonography in Trauma) — freie Flüssigkeit intraperitoneal?
3. Labor: Blutbild, Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen), Kreuzblut, Blutgas (Hb, Laktat!)

Erweiterte Diagnostik (nach Stabilisierung)

Ganzkörper-CT (Traumascan) mit i.v. Kontrastmittel ist der Goldstandard für Staging und Therapieplanung.

• CT-Becken: Genaue Frakturcharakterisierung, Hämatomausdehnung
• CT-Angiographie: Bei Verdacht auf arterielle Blutung (Kontrastmittelaustritt = „blush“ = aktive Blutung → Embolisation!)
• Urethrographie: Bei Verdacht auf Urethraruptur (vor Katheterisierung!)
• Zystographie: Bei Verdacht auf Blasenruptur

Tile-Stadium und empfohlene Bildgebung

Differentialdiagnosen

Therapie

Notfallmanagement — hämorrhagischer Schock

Damage Control — sofortige Maßnahmen

Primäres Ziel: Becken schließen → Volumen reduzieren → Tamponade der Blutungsquelle

Schritt 1: Mechanische Stabilisierung (innerhalb von Minuten)

Schritt 2: Volumenersatz und Gerinnungsmanagement

• Massive Transfusion: Erythrozyten : FFP : Thrombozyten = 1:1:1
• Tranexamsäure (Antifibrinolytikum) innerhalb der ersten 3 Stunden: 1 g i.v. Bolus
• Permissive Hypotonie: Ziel-MAP 50–65 mmHg bis chirurgische Blutstillung (bei Schädel-Hirn-Trauma kontraindiziert!)

Schritt 3: Blutungsquelle kontrollieren

Definitiv-Therapie (nach Stabilisierung)

Konservativ — Typ A

• Bettruhe, Schmerztherapie
• Thromboseprophylaxe (niedermolekulares Heparin)
• Mobilisierung nach 1–2 Wochen; Vollbelastung nach 4–6 Wochen
• Verlaufsröntgen zur Kontrolle

Operativ — Typen B und C

Komplikationen

Prognose

Neurologische Defizite (Plexus lumbosacralis): ~10–15 % bei instabilen Frakturen; oft teilreversibel.

Prävention

• Sicherheitsgurte und Airbags im Straßenverkehr — reduzieren Beckentraumata erheblich
• Motorradschutzkleidung mit Protektoren
• Sturzprävention bei älteren Patienten (Vitamin D, Physiotherapie, Wohnraumanpassung)
• Osteoporosetherapie reduziert insuffizienz-bedingte Beckenfrakturen
• Polytrauma-Versorgungsprotokoll (S3-Leitlinie) für optimale Schockraumversorgung

Klinische Perlen

Beckenzwinge vs. Beckengurt: Der Beckengurt (Pelvic Binder) ist prähospital und im Notaufnahmeraum das Mittel der Wahl — einfach, schnell, nicht-invasiv. Die Beckenzwinge (C-Clamp) ist chirurgisch, invasiver, aber direkter am ISG wirksam. Beide reduzieren das Beckenvolumen und fördern die Hämatom-Tamponade.

Blut am Meatus urethrae: Absolutes Zeichen der Urethraverletzung → kein transurethraler Katheter einlegen! Zuerst retrograde Urethrographie, dann suprapubischer Katheter.

Die retroperitoneale Tamponade durch das Hämatom ist ein natürlicher Schutzmechanismus — deshalb ist die Laparotomie ohne Not bei retroperitonealem Hämatom kontraindiziert (Tamponade würde aufgehoben, massive Nachblutung!).

Typ-C-Fraktur + Schock + fehlendem Ansprechen auf Volumen: An arterielle Blutung denken → CT-Angiographie → Embolisation durch Interventionalradiologie ist schneller und weniger traumatisch als offene Operation.

Prüfungstipps

• Tile-Klassifikation: A = stabil, B = rotationsinstabil, C = rotations- und vertikal instabil — auswendig lernen!
• Erste Notfallmaßnahme bei instabilem Becken mit Schock: Beckengurt/Beckenzwinge (nicht primär Laparotomie!)
• Blut am Meatus urethrae = keine Katheterisierung → retrograde Urethrographie zuerst
• CT ist Goldstandard; im Schockraum zuerst Röntgen Becken + FAST-Sonographie
• Retroperitoneales Hämatom: nicht explorieren — Tamponade-Effekt ist therapeutisch!

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.