Kompartmentsyndrom

Auf einen Blick

1. Erhöhter Gewebedruck in einem geschlossenen Kompartment → Perfusionsstörung → Ischämie → Nekrose
2. Häufigste Lokalisationen: Unterarm und Unterschenkel (v.a. Tibialis-anterior-Loge)
3. Leitsymptom: Stark progredienter, nicht auf Analgetika ansprechender Druckschmerz + bretthart gespannte Muskulatur
4. Therapie: Bei manifestem Kompartmentsyndrom sofortige Fasziotomie binnen 6 Stunden
5. Der arterielle Puls bleibt meist erhalten — sein Fehlen ist ein sehr spätes Zeichen!

Fallvignette

Ein 22-jähriger Fußballspieler wird nach einem Unterschenkelfraktur bei einem Zweikampf in die Notaufnahme gebracht. Die Fraktur wurde 3 Stunden zuvor konservativ mittels Gips versorgt.

Der Patient klagt über zunehmend unerträgliche Schmerzen im linken Unterschenkel trotz Analgesie mit Ibuprofen 600 mg und Metamizol 1 g i.v. Die Schmerzen werden bei passiver Dorsalextension der Zehen deutlich verstärkt. Die Wade ist hart gespannt, der Unterschenkel glänzend ödematös. Fußpuls (A. dorsalis pedis) schwach tastbar, Kapillarperfusion verzögert (3 Sekunden). Sensibilitätsstörung im ersten Interdigitalraum (N. peroneus profundus). Temperatur der Haut des Fußes seitenvergleichend kühler.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Zustand, in dem bei geschlossenem Weichteilmantel und Faszien ein erhöhter Gewebedruck zu einer verminderten Gewebeperfusion führt, woraus Gewebe-, Muskel- und Nervenschäden resultieren.

Kritische Grenze: Irreversible Gewebeschädigung nach 4 Stunden Ischämie

Ätiologie

Kompression des Kompartments von außen

• Einengende (Gips-)Verbände
• Tourniquet-Syndrom mit ischämischem Reperfusionsödem
• Druckbedingte Lagerung

Inhaltszuwachs des Kompartments

• Blutungen bei Gefäßverletzung oder Antikoagulation
• Funktionelles Kompartmentsyndrom bei Überbeanspruchung
• Erhöhte Kapillarpermeabilität (z.B. im Schock)

Posttraumatisch

• Frakturhämatom, posttraumatisches Muskelödem
• Enger, ungespaltener Gips oder zirkuläre Verbände
• Verbrennungsödem

Bei polytraumatisierten Patienten im Schock besteht besonders frühzeitig ein erhöhtes Ischämie-Risiko, da die periphere Durchblutung bereits vermindert ist!

Pathophysiologie

Gewebedruck steigt über 30–40 mmHg
    → Venöser Abfluss sistiert
    → Kapillarfluss↓
    → Arterieller Zufluss gestört
    → Ischämie → Ödem → weiterer Druckanstieg (Teufelskreis)
    → Irreversible Nekrose nach 4 h

Normaler Gewebedruck: < 10 mmHg
Kritischer Kompartmentdruck: 30–40 mmHg

Klassifikation

Symptome & Klinik

Allgemeine Leitsymptome

• Stark progredienter Druckschmerz, nicht auf Analgetika ansprechend — wichtigstes Zeichen!
• Bretthart gespannte Muskulatur (komprimiertes Kompartment)
• Weichteilschwellung
• Glänzende, überwärmte Haut mit Spannungsblasen
• Neurologische Defizite: Störung von Motorik und Sensibilität

Arterielle Pulse sind i.d.R. noch erhalten und fehlen erst bei sehr schwerem Kompartmentsyndrom — ein tastbarer Puls schließt das Kompartmentsyndrom NICHT aus!

Tibialis-anterior-Syndrom (häufigste Form)

Folge einer Läsion des N. peroneus (fibularis) profundus durch erhöhten Druck in der Tibialis-anterior-Loge:

Abdominelles Kompartmentsyndrom

Definition: Druckerhöhung in der Bauchhöhle → Kompression der Bauchorgane → Multiorganversagen

Ursachen:

• Trauma des Beckens/Abdomens
• Intraabdominelle Blutungen
• Massive Volumengabe
• Ausgedehnte Bauchoperationen

Klinik:

• Prall gespanntes Abdomen
• Ansteigende Beatmungsdrücke
• Oligurie
• Hämodynamische Instabilität

Diagnostik: Messung des intraabdominellen Drucks über Harnblasenkatheter (Goldstandard — wenig invasiv)

Therapie: Laparotomie zur Dekompression

Diagnostik

• Messung des Gewebedrucks mit Messfühler: > 30–40 mmHg = Kompartmentsyndrom
• Dopplersonographie / Pulsoxymeter bei nicht palpablen peripheren Pulsen
• Klinische Diagnose — bei typischer Konstellation nicht auf Messung warten!

Therapie

Drohendes Kompartmentsyndrom (konservativ)

1. Kühlen und leichtes Anheben der Extremität
2. Antiphlogistische Therapie
3. Entfernung komprimierender Gips-/Verbände
4. Engmaschige Kontrolle → im Zweifel frühes operatives Vorgehen

Hochlagerung ist kontraindiziert! Senkt die Durchblutung und verschlimmert die Ischämie!

Manifestes Kompartmentsyndrom (operativ)

• Dermatofasziotomie (Faszienspaltung) binnen 6 Stunden nach Manifestation
• Anschließend offene Wundbehandlung
• Sekundärer Wundverschluss nach Abschwellung

Komplikationen

• Muskel- und Weichteilnekrosen mit erhöhter Infektionsgefahr
• Nervenläsion (v.a. N. tibialis und N. peroneus)
• Rhabdomyolyse + Crush-Niere (Akutes Nierenversagen durch Myoglobinurie)
• Muskelkontrakturen (Volkmann-Kontraktur am Unterarm)
• Rebound-Kompartmentsyndrom: 6–12 h nach Reperfusion durch erhöhte Kapillarpermeabilität

Differentialdiagnosen

Klinische Perlen

1. Schmerz der nicht auf Analgetika anspricht = Alarmsignal! Das ist das früheste und wichtigste Symptom. Im Zweifelsfall immer Druck messen oder Fasziotomie.

2. Gips niemals komplett zirkulär bei frischer Schwellung! Offene Gipsschienen oder gespaltener Gips — sonst iatrogenes Kompartmentsyndrom.

3. Rhabdomyolyse überwachen! Nach Kompartmentsyndrom: Urin beobachten (braun/rötlich = Myoglobin), Kreatinin und CK überwachen.

4. Zeitfenster ist 6 Stunden — nach dem Motto: „Nicht abwarten, sondern handeln.“ Nach 6 Stunden irreversible Nekrosen.

Prüfungstipps

• Leitsymptom: Schmerz der nicht auf Analgetika anspricht — klassische Prüfungsfrage
• Hochlagerung kontraindiziert — Fallstrick im Examen
• Fasziotomie binnen 6 Stunden — Zeitfenster kennen
• Arterieller Puls bleibt erhalten — sein Fehlen ist ein Spätzeichen, nicht frühes Zeichen
• Tibialis-anterior-Loge = Sensibilitätsverlust 1. Interdigitalraum + Zehenheberschwäche

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.