Ileus

Auf einen Blick

1. Mechanischer Ileus: Mechanisches Hindernis — meist Verwachsungen (Bridenileus) oder Hernien
2. Paralytischer Ileus: Motilitätsstörung — häufig nach OP oder bei Elektrolytstörungen
3. Leitsymptom: Stuhl- und Windverhalt + Meteorismus + Erbrechen
4. Diagnostik: Röntgen-Abdomen (Spiegel), Sonographie, CT (Goldstandard mechanisch)
5. Mechanischer Ileus mit Strangulation → Notfalloperation binnen 6 h!

Fallvignette

Eine 71-jährige Patientin mit Zustand nach Appendektomie vor 20 Jahren stellt sich vor mit seit 2 Tagen ausbleibendem Stuhlgang und Windverhalt, Erbrechen und zunehmendem Blähbauch.

Abdomen: stark aufgetrieben, hochgestellte Darmgeräusche, diffuse Druckschmerzhaftigkeit. Im Röntgen-Abdomen: multiple Spiegelbildungen im Dünndarmbereich.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Störung der Darmpassage im Bereich von Dünn- oder Dickdarm.

Klassifikation

Ätiologie

Mechanischer Ileus

Intraluminale Obstruktion:

• Stenose durch Tumoren, Morbus Crohn, Divertikulitis
• Kotstein (Koprostase)
• Invagination, Volvulus
• Fremdkörper, Gallenstein

Extrinsische Kompression:

• Verwachsungen (Bridenileus) — häufigste Ursache des Dünndarmileus (65 %)
• Inkarzerierte Hernie
• Peritonealkarzinose

Sonderformen mit Gefäßstrangulation (gefährlichste!):

• Invagination, Volvulus
• Inkarzerierte Hernie
• → Ischämie des betroffenen Darmabschnitts!

Häufigkeiten

Paralytischer Ileus

Sekundäre Formen (häufig):

• Reflektorisch: Manipulation, Trauma, peritoneale Reizung
• Elektrolytstörung: Hypokaliämie, Hyperkalzämie
• Medikamentös: Opioide
• Vaskulär: Mesenterialischämie
• Postoperativ (häufig nach Abdominalchirurgie)

Primäre Formen (selten):

• Morbus Hirschsprung

Pathophysiologie

Mechanischer Ileus:
Stase im Darmlumen → Darmdistension → Hypoxie & Ödem → Hoher Flüssigkeitsverlust → Bakterien durchwandern Darmwand → Peritonitis/Sepsis → Schock

Paralytischer Ileus:
Hemmung der Peristaltik → Darmdistension → gleiche Folgen wie mechanischer Ileus

Symptome & Klinik

Allgemeine Symptome

• Schmerzen (kolikartig bei mechanisch, diffus bei paralytisch)
• Übelkeit, schwallartiges Erbrechen
• Meteorismus
• Stuhl- und Windverhalt (absolut = kompletter Ileus)
• Peritonismus / Abwehrspannung
• Schock

Inkomplette Symptomatik bei Subileus!

Lokalisationsabhängig

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

• Auskultation:
• Mechanischer Ileus: Hochgestellte, klingende Darmgeräusche
• Paralytischer Ileus: „Totenstille“
• Palpation: Abwehrspannung? Raumforderung? Hernie? Meteorismus?
• Rektale Untersuchung

Labor

• Blutbild, Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten)
• Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium)
• Transaminasen, Lipase, Gerinnung

Bildgebung

Röntgen-Abdomen im Stehen (Primärdiagnostik):

• Erweiterte Darmschlingen mit Spiegelbildung
• Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
• Periphere Spiegel → Dickdarmileus
• Freie Luft → Perforation

Gastrografin-Passage:

• Diagnostisch: Darstellung der Passage und Passagehindernis
• Therapeutisch: Abführende Wirkung bei inkomplettem Ileus

Sonographie:

• Erweiterte Darmschlingen, verdickte Darmwand
• Strickleiter-Phänomen (Klaviertasten-Phänomen)
• Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik
• Paralytischer Ileus: Fehlende Peristaltik

CT-Abdomen mit KM (Goldstandard für mechanischen Ileus):

• Nachweis und Ausschluss der mechanischen Obstruktion
• Nachweis von Strangulation, Ischämie, Perforation
• Ursächliche Abgrenzung (Tumor, Briden, Hernie)

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnosen des akuten Abdomens: Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Mesenterialinfarkt, Harnleiterstein.

Therapie

Allgemeine Maßnahmen (immer)

• Stationäre Aufnahme (Chirurgie)
• Nahrungskarenz (Magensonde bei Erbrechen)
• Parenterale Flüssigkeitszufuhr, ggf. parenterale Ernährung
• Analgesie: Metamizol 1 g i.v. — keine Opioide! (hemmen Peristaltik)
• Elektrolytausgleich (bes. Kalium)

Paralytischer Ileus → Konservativ

• Gastrografin-Passage (diagnostisch + therapeutisch)
• Prokinetika: Metoclopramid (bei paralytischem — bei mechanischem KONTRAINDIZIERT!)
• Ursachenbehandlung (Elektrolyte korrigieren, Opioide reduzieren)

Mechanischer Ileus

Absolute Operationsindikation (binnen 6 h) bei:

• Absolutem Passagestopp
• Gefäßstrangulation und/oder Ischämie
• Klinisch instabilem Patienten

Konservativer Versuch bei stabilem Patient ohne Strangulation:

• Gastrografin-Passage bei inkomplettem Dünndarmileus
• Besserung in bis zu 80 % der Fälle
• Engmaschige Kontrolle alle 2–4 h — bei Verschlechterung: sofortige OP

Operatives Vorgehen:

• Beseitigung der Ileusursache (Adhäsiolyse, Herniotomie)
• Vitalitätsprüfung des Darms
• Resektion avitaler Anteile
• Rekonstruktion der Passage (Anastomose oder Stoma)
• Laparoskopisch bevorzugt, wenn möglich

Komplikationen

• Darmischämie → Gangrän → Perforation → Peritonitis → Sepsis
• Hypovolämischer Schock durch Flüssigkeitsverlust ins Darmlumen
• Elektrolytentgleisungen

Prognose

Klinische Perlen

1. Totenstille = paralytischer Ileus. Fehlende Darmgeräusche bei aufgetriebenem Abdomen → Darm bewegt sich nicht.

2. Klingende Darmgeräusche = mechanischer Ileus. Darm „kämpft“ gegen das Hindernis — Peristaltik gesteigert.

3. Opioide verschlechtern den Ileus. Bei paralytischem Ileus als Analgetikum Metamizol bevorzugen — Opioide sind kontraindiziert!

4. Gastrografin hat therapeutische Wirkung. Osmotisch aktiv → zieht Wasser ins Darmlumen → abführend → hilfreich bei inkomplettem mechanischem Ileus.

Prüfungstipps

• Dünndarm = zentrale Spiegel, Dickdarm = periphere Spiegel (Röntgen)
• Klingende Darmgeräusche = mechanisch; Totenstille = paralytisch
• Mechanischer Ileus + Strangulation → Notfall-OP binnen 6 h
• Prokinetika bei paralytischem Ileus möglich, bei mechanischem KONTRAINDIZIERT
• Miserere = fäkulentes Erbrechen — Extremform des tiefen Darmverschlusses

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.