Thoraxschmerz — Differentialdiagnostischer Überblick
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. Thoraxschmerz ist ein Notfallsymptom — bis zum Beweis des Gegenteils lebensbedrohlich
- 2. Priorität: kardiale und pulmonale Ursachen zuerst ausschließen (ACS, Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax)
- 3. Vorgehen: Anamnese (SAMPLE, OPQRST) → Untersuchung → EKG + Labor → ggf. CT-Angiographie
- 4. Erst nach Ausschluss gefährlicher Ursachen: gastrointestinale, muskuloskelettale und psychogene Differentialdiagnosen
Fallvignette
Ein 59-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme vor mit seit 45 Minuten bestehendem, drückendem Schmerz hinter dem Breastbein mit Ausstrahlung in den linken Arm und Übelkeit.
Starker Raucher, Typ-2-Diabetes seit 8 Jahren, bekannte Hyperlipidämie. Kein Fieber, kein Husten, keine Dyspnoe in Ruhe. RR 145/90 mmHg, Herzfrequenz 96/min, Atemfrequenz 18/min, SaO₂ 96 %. Kaltschweißig, blass. EKG: ST-Hebungen von 3 mm in II, III, aVF; reziproke ST-Senkungen in I, aVL. Troponin I (hochsensitiv) bei Aufnahme: 0,8 µg/l (↑↑). D-Dimer: 0,3 µg/ml (negativ). Keine Seitendifferenz des Blutdrucks.
Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?
Thoraxschmerz — Differentialdiagnostischer Überblick
Auf einen Blick
- Thoraxschmerz ist ein Notfallsymptom — bis zum Beweis des Gegenteils lebensbedrohlich
- Priorität: kardiale und pulmonale Ursachen zuerst ausschließen (ACS, Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax)
- Vorgehen: Anamnese (SAMPLE, OPQRST) → Untersuchung → EKG + Labor → ggf. CT-Angiographie
- Erst nach Ausschluss gefährlicher Ursachen: gastrointestinale, muskuloskelettale und psychogene Differentialdiagnosen
Fallvignette
Ein 59-jähriger Patient stellt sich in der Notaufnahme vor mit seit 45 Minuten bestehendem, drückendem Schmerz hinter dem Breastbein mit Ausstrahlung in den linken Arm und Übelkeit.
Starker Raucher, Typ-2-Diabetes seit 8 Jahren, bekannte Hyperlipidämie. Kein Fieber, kein Husten, keine Dyspnoe in Ruhe. RR 145/90 mmHg, Herzfrequenz 96/min, Atemfrequenz 18/min, SaO₂ 96 %. Kaltschweißig, blass. EKG: ST-Hebungen von 3 mm in II, III, aVF; reziproke ST-Senkungen in I, aVL. Troponin I (hochsensitiv) bei Aufnahme: 0,8 µg/l (↑↑). D-Dimer: 0,3 µg/ml (negativ). Keine Seitendifferenz des Blutdrucks.
Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?
Definition
Thoraxschmerz ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein Leitsymptom, das Ausdruck verschiedenster Erkrankungen sein kann — von lebensbedrohlich bis harmlos. Das Ziel der Notfalldiagnostik ist die rasche Unterscheidung zwischen gefährlichen und ungefährlichen Ursachen.
Ätiologie & Risikofaktoren
Thoraxschmerz kann kardial, pulmonal, mediastinal, gastrointestinal, muskuloskelettaler oder psychogener Genese sein. Die Häufigkeitsverteilung in der Notaufnahme:
- Kardial (muskuloskelettale Ursachen ~ 30–40 % aller Thoraxschmerzen)
- ACS/Angina pectoris — häufigste gefährliche Ursache
- Lungenembolie, Pneumothorax — pulmonale Notfälle
- Aortendissektion — seltener, aber extrem gefährlich
Pathophysiologie
Die verschiedenen Strukturen im Thorax senden Schmerzimpulse über unterschiedliche Nervenbahnen:
- Herzmuskel/Koronargefäße → viszeraler Schmerz → charakteristische Ausstrahlung in Arm, Kiefer, Rücken
- Pleura/Perikard → somatischer Schmerz → atemabhängig, gut lokalisierbar
- Aorta → intensiver, reißender Vernichtungsschmerz
Klassifikation
Gefährliche Ursachen (immer zuerst ausschließen)
| Kategorie | Erkrankung | Notfallmaßnahme |
|---|---|---|
| Kardial | ACS / STEMI | EKG, Troponin, PCI |
| Kardial | Perimyokarditis | Echo, Entzündungsmarker |
| Pulmonal | Lungenembolie | D-Dimere, CT-Angio |
| Pulmonal | Spannungspneumothorax | Sofortentlastung |
| Mediastinal | Aortendissektion | CT-Angio Thorax/Abdomen |
Symptome & Klinik
Differentialdiagnostische Tabelle
| Erkrankung | Beginn | Belastungsabhängig | Atemabhängig | Charakteristika | Diagnostik |
|---|---|---|---|---|---|
| ACS/Angina pectoris | Plötzlich | Ja | Nein | Ausstrahlung linke Schulter/Arm/Kiefer, älterer Patient | EKG (STEMI?), Troponin T/I |
| Perimyokarditis | Langsam | Nein | Ja | Verstärkt im Liegen, junger Patient, Infektanamnese | Auskultation: Perikardreiben; Echo: Perikarderguss |
| Tako-Tsubo-Kardiomyopathie | Plötzlich | Ja | Nein | Ältere Frauen, emotionaler Stress, kaum von ACS zu unterscheiden | Herzkatheter: keine Koronarstenose |
| Lungenembolie | Plötzlich | Nein | Ja | Thromboseanamnese, akute Dyspnoe | D-Dimere, EKG, Echo, CT-Angio |
| (Spannungs-)Pneumothorax | Plötzlich | Nein | Ja | Plötzliche Dyspnoe; bei Spannungspneumothorax: Schocksymptomatik | Hypersonorer Klopfschall, Röntgen-Thorax |
| Pneumonie | Langsam | Nein | Ja | Fieber, Dyspnoe, Husten | CRP, Röntgen-Thorax (Infiltrat) |
| Pleuritis sicca | Langsam | Nein | Ja | — | Auskultation: Pleurareiben; Sonographie |
| Aortendissektion | Plötzlich | Ja | Nein | Vernichtungsschmerz, Rücken/Abdominalausstrahlung | Echo, CT-Angio Thorax + Abdomen |
| Refluxkrankheit | Variabel | Nein | Nein | Verstärkt im Liegen, Sodbrennen, Druckgefühl | Gastroskopie |
| Mallory-Weiss / Boerhaave | Plötzlich | Nein | Nein | Nach heftigem Erbrechen; Boerhaave: Mediastinalemphysem | Endoskopie; Röntgen mit KM |
| Ulcus ventriculi | Variabel | Nein | Nein | NSAR-Einnahme, ggf. Hämatemesis, Teerstuhl | Gastroskopie |
| Akute Pankreatitis | Variabel | Nein | Nein | Gürtelförmiger Schmerz, „Gummibauch“ | Lipase ↑, Sonographie |
| Funktionelle Herzbeschwerden | Plötzlich | Nein | Nein | Stresssituationen, streng linksthorakal, Tachykardie, Angst | Alle Untersuchungen unauffällig — Ausschlussdiagnose |
Weitere Differentialdiagnosen (Ausschluss)
- Muskuloskelettaler Schmerz — druckdolenter Thorax, Bewegungsabhängig
- Interkostalneuralgie — dermatomaler, brennender Schmerz
- Tietze-Syndrom — Schmerz und Schwellung der Rippenknorpel am Sternalansatz
- Herpes zoster — Bläschenausschlag im Dermatom, brennend
Diagnostik
Stufendiagnostik
Stufe 1 — Sofortdiagnostik (erste Minuten):
- Vitalparameter — Blutdruck (beide Arme!), Herzfrequenz, Atemfrequenz, SpO₂, Temperatur
- Anamnese (SAMPLE + OPQRST) — Beginn, Charakter, Ausstrahlung, Begleiterkrankungen
- Körperliche Untersuchung — Herz, Lunge, Pulse, Karotisauskultation
Stufe 2 — Basisdiagnostik: 4. 12-Kanal-EKG — sofort! → ST-Hebung (STEMI)? T-Negativierungen? Rechtsherzbelastung (S1Q3T3)? 5. Labor — Troponin T/I (Herzenzyme), D-Dimere, CRP, Blutbild, BGA
Stufe 3 — Erweiterte Diagnostik: 6. CT-Angiographie — bei Verdacht auf Lungenembolie oder Aortendissektion 7. Echokardiographie — Wandbewegungsstörungen, Perikarderguss, Rechtsherzbelastung 8. Röntgen-Thorax — Pneumothorax, Lungenödem, verbreitertes Mediastinum
Merkregel OPQRST: Onset (Beginn), Provocation/Palliation, Quality (Charakter), Radiation (Ausstrahlung), Severity (Intensität 1–10), Time (Dauer)
Differentialdiagnosen
Siehe Tabelle oben. Die wichtigsten gefährlichen Diagnosen, die NICHT verpasst werden dürfen:
- STEMI → ST-Hebungen, Troponin ↑ → sofortige PCI
- Aortendissektion → Vernichtungsschmerz, Blutdruckdifferenz → sofortige CT-Angio
- Lungenembolie → atemabhängig, Tachykardie, D-Dimere ↑ → CT-Angio
- Spannungspneumothorax → einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, Schock → sofortige Entlastungspunktion
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Allgemeine Sofortmaßnahmen:
- Venöser Zugang legen
- O₂-Gabe bei SpO₂ <94 %
- EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie
- Stabile Lagerung je nach Ursache
- Sofortige Information des Notarztes/Facharztes bei Verdacht auf ACS, Dissektion oder Embolie
Komplikationen
- Verzögerte Diagnose → irreversibler Myokardschaden (STEMI), hämodynamischer Kollaps (Dissektion/Embolie)
- Unnötige invasive Diagnostik bei harmlosen Ursachen ohne adäquates Screening
Prognose
- Abhängig von der Ursache — bei rechtzeitiger Behandlung des STEMI (<90 min bis PCI) gut
- Unbehandelte Aortendissektion Typ A: 30-Tage-Letalität bis 60 %
- Funktionelle Herzbeschwerden: exzellente Prognose
Prävention
- Kardiovaskuläre Risikofaktoren kontrollieren (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Dyslipidämie)
- Frühzeitige Abklärung bei atypischen Symptomen
Klinische Perlen
1. Blutdruck an beiden Armen messen. Eine Differenz >20 mmHg weist auf eine Aortendissektion hin.
2. Troponin hat einen zeitlichen Verlauf. Ein normales Troponin bei Symptombeginn schließt einen Infarkt nicht aus — Kontrollmessung nach 3–6 h!
3. D-Dimere sind ein Ausschlusstest. Negativ bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit → Lungenembolie unwahrscheinlich. Positiv allein ist nicht spezifisch.
4. Atemabhängiger Thoraxschmerz → denk an Pleura, Lunge, Perikard. Nicht atemabhängig, ausstrahlend → denk an Herz oder Aorta.
Prüfungstipps
- Differentialtabelle verstehen — Prüfer geben Klinik, Student nennt Diagnose und Diagnostik
- Vernichtungsschmerz + Blutdruckdifferenz = Aortendissektion bis zum Beweis des Gegenteils
- Funktionelle Herzbeschwerden = Ausschlussdiagnose — erst alle gefährlichen Ursachen ausschließen
- OPQRST als Anamnese-Framework in OSCE-Prüfungen anwenden
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Definition |
|---|---|
| Thoraxschmerz | Schmerz im Brustkorb — Leitsymptom vieler Erkrankungen, Notfall bis Beweis des Gegenteils |
| OPQRST | Anamnese-Framework: Onset, Provocation, Quality, Radiation, Severity, Time |
| Troponin T/I | Herzspezifische Enzyme — steigen bei Myokardnekrose innerhalb von Stunden an |
| D-Dimere | Fibrinabbauprodukte — erhöht bei Thrombose/Embolie, sensitiv aber nicht spezifisch |
| Vernichtungsschmerz | Schlagartig auftretender, maximal intensiver Schmerz — charakteristisch für Aortendissektion |
| Funktionelle Herzbeschwerden | Psychisch getriggerter Thoraxschmerz ohne organische Ursache — Ausschlussdiagnose |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
Definition 🔗
Thoraxschmerz ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein Leitsymptom, das Ausdruck verschiedenster Erkrankungen sein kann — von lebensbedrohlich bis harmlos. Das Ziel der Notfalldiagnostik ist die rasche Unterscheidung zwischen gefährlichen und ungefährlichen Ursachen.
Ätiologie 🔗
Thoraxschmerz kann kardial, pulmonal, mediastinal, gastrointestinal, muskuloskelettaler oder psychogener Genese sein. Die Häufigkeitsverteilung in der Notaufnahme:
- Kardial (muskuloskelettale Ursachen ~ 30–40 % aller Thoraxschmerzen)
- ACS/Angina pectoris — häufigste gefährliche Ursache
- Lungenembolie, Pneumothorax — pulmonale Notfälle
- Aortendissektion — seltener, aber extrem gefährlich
Pathophysiologie 🔗
Die verschiedenen Strukturen im Thorax senden Schmerzimpulse über unterschiedliche Nervenbahnen:
- Herzmuskel/Koronargefäße → viszeraler Schmerz → charakteristische Ausstrahlung in Arm, Kiefer, Rücken
- Pleura/Perikard → somatischer Schmerz → atemabhängig, gut lokalisierbar
- Aorta → intensiver, reißender Vernichtungsschmerz
Symptome & Klinik 🔗
Gefährliche Ursachen (immer zuerst ausschließen)
| Kategorie | Erkrankung | Notfallmaßnahme |
|---|---|---|
| Kardial | ACS / STEMI | EKG, Troponin, PCI |
| Kardial | Perimyokarditis | Echo, Entzündungsmarker |
| Pulmonal | Lungenembolie | D-Dimere, CT-Angio |
| Pulmonal | Spannungspneumothorax | Sofortentlastung |
| Mediastinal | Aortendissektion | CT-Angio Thorax/Abdomen |
Differentialdiagnostische Tabelle
| Erkrankung | Beginn | Belastungsabhängig | Atemabhängig | Charakteristika | Diagnostik |
|---|---|---|---|---|---|
| ACS/Angina pectoris | Plötzlich | Ja | Nein | Ausstrahlung linke Schulter/Arm/Kiefer, älterer Patient | EKG (STEMI?), Troponin T/I |
| Perimyokarditis | Langsam | Nein | Ja | Verstärkt im Liegen, junger Patient, Infektanamnese | Auskultation: Perikardreiben; Echo: Perikarderguss |
| Tako-Tsubo-Kardiomyopathie | Plötzlich | Ja | Nein | Ältere Frauen, emotionaler Stress, kaum von ACS zu unterscheiden | Herzkatheter: keine Koronarstenose |
| Lungenembolie | Plötzlich | Nein | Ja | Thromboseanamnese, akute Dyspnoe | D-Dimere, EKG, Echo, CT-Angio |
| (Spannungs-)Pneumothorax | Plötzlich | Nein | Ja | Plötzliche Dyspnoe; bei Spannungspneumothorax: Schocksymptomatik | Hypersonorer Klopfschall, Röntgen-Thorax |
| Pneumonie | Langsam | Nein | Ja | Fieber, Dyspnoe, Husten | CRP, Röntgen-Thorax (Infiltrat) |
| Pleuritis sicca | Langsam | Nein | Ja | — | Auskultation: Pleurareiben; Sonographie |
| Aortendissektion | Plötzlich | Ja | Nein | Vernichtungsschmerz, Rücken/Abdominalausstrahlung | Echo, CT-Angio Thorax + Abdomen |
| Refluxkrankheit | Variabel | Nein | Nein | Verstärkt im Liegen, Sodbrennen, Druckgefühl | Gastroskopie |
| Mallory-Weiss / Boerhaave | Plötzlich | Nein | Nein | Nach heftigem Erbrechen; Boerhaave: Mediastinalemphysem | Endoskopie; Röntgen mit KM |
| Ulcus ventriculi | Variabel | Nein | Nein | NSAR-Einnahme, ggf. Hämatemesis, Teerstuhl | Gastroskopie |
| Akute Pankreatitis | Variabel | Nein | Nein | Gürtelförmiger Schmerz, „Gummibauch" | Lipase ↑, Sonographie |
| Funktionelle Herzbeschwerden | Plötzlich | Nein | Nein | Stresssituationen, streng linksthorakal, Tachykardie, Angst | Alle Untersuchungen unauffällig — Ausschlussdiagnose |
Weitere Differentialdiagnosen (Ausschluss)
- Muskuloskelettaler Schmerz — druckdolenter Thorax, Bewegungsabhängig
- Interkostalneuralgie — dermatomaler, brennender Schmerz
- Tietze-Syndrom — Schmerz und Schwellung der Rippenknorpel am Sternalansatz
- Herpes zoster — Bläschenausschlag im Dermatom, brennend
Diagnostik 🔗
Stufendiagnostik
Stufe 1 — Sofortdiagnostik (erste Minuten):
- Vitalparameter — Blutdruck (beide Arme!), Herzfrequenz, Atemfrequenz, SpO₂, Temperatur
- Anamnese (SAMPLE + OPQRST) — Beginn, Charakter, Ausstrahlung, Begleiterkrankungen
- Körperliche Untersuchung — Herz, Lunge, Pulse, Karotisauskultation
Stufe 2 — Basisdiagnostik: 4. 12-Kanal-EKG — sofort! → ST-Hebung (STEMI)? T-Negativierungen? Rechtsherzbelastung (S1Q3T3)? 5. Labor — Troponin T/I (Herzenzyme), D-Dimere, CRP, Blutbild, BGA
Stufe 3 — Erweiterte Diagnostik: 6. CT-Angiographie — bei Verdacht auf Lungenembolie oder Aortendissektion 7. Echokardiographie — Wandbewegungsstörungen, Perikarderguss, Rechtsherzbelastung 8. Röntgen-Thorax — Pneumothorax, Lungenödem, verbreitertes Mediastinum
Merkregel OPQRST: Onset (Beginn), Provocation/Palliation, Quality (Charakter), Radiation (Ausstrahlung), Severity (Intensität 1–10), Time (Dauer)
Differentialdiagnosen 🔗
Siehe Tabelle oben. Die wichtigsten gefährlichen Diagnosen, die NICHT verpasst werden dürfen:
- STEMI → ST-Hebungen, Troponin ↑ → sofortige PCI
- Aortendissektion → Vernichtungsschmerz, Blutdruckdifferenz → sofortige CT-Angio
- Lungenembolie → atemabhängig, Tachykardie, D-Dimere ↑ → CT-Angio
- Spannungspneumothorax → einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, Schock → sofortige Entlastungspunktion
Therapie 🔗
Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Allgemeine Sofortmaßnahmen:
- Venöser Zugang legen
- O₂-Gabe bei SpO₂ <94 %
- EKG-Monitoring und Pulsoxymetrie
- Stabile Lagerung je nach Ursache
- Sofortige Information des Notarztes/Facharztes bei Verdacht auf ACS, Dissektion oder Embolie
Komplikationen 🔗
- Verzögerte Diagnose → irreversibler Myokardschaden (STEMI), hämodynamischer Kollaps (Dissektion/Embolie)
- Unnötige invasive Diagnostik bei harmlosen Ursachen ohne adäquates Screening
Prognose 🔗
- Abhängig von der Ursache — bei rechtzeitiger Behandlung des STEMI (<90 min bis PCI) gut
- Unbehandelte Aortendissektion Typ A: 30-Tage-Letalität bis 60 %
- Funktionelle Herzbeschwerden: exzellente Prognose
Prävention 🔗
- Kardiovaskuläre Risikofaktoren kontrollieren (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Dyslipidämie)
- Frühzeitige Abklärung bei atypischen Symptomen
✨ Clinical Pearls
**1. Blutdruck an beiden Armen messen.** Eine Differenz >20 mmHg weist auf eine Aortendissektion hin.
**2. Troponin hat einen zeitlichen Verlauf.** Ein normales Troponin bei Symptombeginn schließt einen Infarkt nicht aus — Kontrollmessung nach 3–6 h!
**3. D-Dimere sind ein Ausschlusstest.** Negativ bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit → Lungenembolie unwahrscheinlich. Positiv allein ist nicht spezifisch.
**4. Atemabhängiger Thoraxschmerz → denk an Pleura, Lunge, Perikard.** Nicht atemabhängig, ausstrahlend → denk an Herz oder Aorta.
Prüfungstipps
- - Differentialtabelle verstehen — Prüfer geben Klinik, Student nennt Diagnose und Diagnostik
- - Vernichtungsschmerz + Blutdruckdifferenz = Aortendissektion bis zum Beweis des Gegenteils
- - Funktionelle Herzbeschwerden = Ausschlussdiagnose — erst alle gefährlichen Ursachen ausschließen
- - OPQRST als Anamnese-Framework in OSCE-Prüfungen anwenden
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