Pneumonie — Lungenentzündung

Auf einen Blick

1. Bakterielle Entzündung des Lungenparenchyms — häufigster Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP): Pneumokokken
2. Unterscheide typisch (Pneumokokken: plötzlich, hohes Fieber, produktiver Husten) vs. atypisch (Mykoplasmen: schleichend, trockener Husten)
3. Schweregrad entscheidet die Therapie: CRB-65-Score — 0 Punkte = ambulant, ≥1 = stationär, ≥3 = Intensivstation
4. Antibiotikum richten sich nach Schweregrad und Entstehungsort — Aminopenicillin ist die Basistherapie
5. Wichtigstes Diagnosekriterium: neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgen-Thorax + mindestens 2 Nebenkriterien

Fallvignette

Eine 45-jährige Patientin stellt sich vor mit hohem Fieber (39,5 °C) und Husten seit 3 Tagen…

Der Husten ist produktiv mit gelblich-grünem Sputum. Atemfrequenz 24/min, SpO₂ 94 % unter Raumluft. Bei der Auskultation sind rechts basal abgeschwächte Atemgeräusche und feinblasige Rasselgeräusche zu hören, der Klopfschall ist rechts basal gedämpft. CRP 180 mg/l, Leukozyten 14.000/µl. Keine Vorerkrankungen, keine Immunsuppression.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Entzündung des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes, überwiegend durch Bakterien verursacht. Die Pneumonie ist eine der häufigsten infektiösen Todesursachen weltweit und erfordert rasche Einschätzung des Schweregrads.

Ätiologie & Erreger

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

Nosokomial erworbene Pneumonie (HAP) — > 48 h nach Aufnahme

• Gramnegative Erreger: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae
• Staphylokokken (inkl. MRSA bei Risikopatienten)
• Polymikrobielle Infektionen häufiger als bei CAP

Sonderformen

• Immunsupprimierte: Pneumocystis jirovecii (PCP), CMV, Aspergillus
• Aspiration: Polymikrobiell, Anaerobier mitbedenken
• Neonaten: E. coli, Streptokokken Gruppe B

Risikofaktoren für eine Pneumonie

• Hohes Alter und Immobilität
• Immunsuppression (Kortikosteroide, Chemotherapie, HIV)
• Chronische Erkrankungen: COPD, Asthma, Herzinsuffizienz
• Schluckstörungen (Aspirationsgefahr): Schlaganfall, Demenz, PPI-Therapie

Pathophysiologie

Erreger gelangen in die Lunge durch:

• Tröpfcheninfektion (aerogen) — häufigster Weg
• Mikroaspiration von Oropharynxkeimen (bei jedem Schlucken)
• „Echte“ Aspiration größerer Mengen (Mendelson-Syndrom)
• Hämatogene Streuung (Miliarpneumonie bei Tuberkulose)

Reaktion im Lungenparenchym — warum die Lunge verschattet:
Erreger lösen eine Entzündungsreaktion aus → Exsudat füllt die Alveolen → Alveolen konsolidieren → keine Luft mehr drin → Röntgen zeigt Verschattung → kein Atemgeräusch, aber Bronchophonie (Schall leitet besser durch konsolidiertes Gewebe als durch luftgefüllte Alveolen)

Morphologische Muster (erklärt die Röntgenbefunde)

Klassifikation

Nach Entstehungsort

Nach klinischem Bild

Merke: Atypische Pneumonie = Röntgen schlimmer als die Klinik vermuten lässt

Primär vs. Sekundär

• Primär: Ohne erkennbare Vorerkrankung
• Sekundär: Auf dem Boden einer Komorbidität (COPD, Asthma, Herzinsuffizienz) oder Aspiration

Symptome & Klinik

Typische Pneumonie (Pneumokokken)

• Plötzlicher Beginn mit starkem Krankheitsgefühl
• Hohes Fieber (oft >39 °C)
• Produktiver Husten mit eitrigem, gelblich-grünem Auswurf
• Tachypnoe und Dyspnoe
• Pleuraler Schmerz durch Begleitpleuritis (atemabhängig)
• Begleitend: Herpes labialis (häufig bei Pneumokokken!), fortgeleitete Bauchschmerzen (bes. bei Kindern)

Atypische Pneumonie (Mykoplasmen, Chlamydien)

• Schleichender Beginn über Tage
• Leichtes Fieber oder Subfebrilität
• Trockener, reizender Husten ohne Auswurf
• Dyspnoe (oft mild im Verhältnis zum Röntgenbefund)
• Kopf- und Gliederschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl

Wichtige Falle: Bei älteren Patienten kann eine Bewusstseinseintrübung oder Verwirrtheit das einzige Symptom einer Pneumonie sein! Immer Röntgen-Thorax bei unklarer Verwirrtheit im Alter.

Diagnostik

Anamnese — wichtige Fragen

• Alter und Komorbiditäten
• Immunstatus (Kortikosteroide, HIV, Chemotherapie)
• Pflegeheim? (Keimspektrum wie HAP!)
• Antibiotische Vorbehandlung
• Reiseanamnese (Legionellen — Klimaanlage, Fernreisen)
• Tierkontakte (Chlamydia psittaci bei Vogelhaltern, Coxiella burnetti bei Nutztieren)

Klinische Untersuchung

Vitalzeichen erfassen — bestimmen den CRB-65-Score:

• Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Körpertemperatur, SpO2

Labordiagnostik

Entzündungszeichen:

• Leukozytose (oder Leukopenie bei Schwerkranken!)
• CRP erhöht, BSG erhöht
• Procalcitonin (PCT) erhöht — spezifischer für bakterielle Infektion
• Ggf. Blutgasanalyse bei Dyspnoe/Hypoxie

Erregerdiagnostik (bei stationärer Aufnahme obligat!):

• Blutkulturen: Mindestens 2 aerobe + 2 anaerobe Kulturen (vor Antibiotikagabe!)
• Sputumkultur: Materialgewinnung vor Antibiotika
• Pleurapunktion: Bei Pleuraerguss (Gramfärbung + Kultur)
• Legionellen-Antigen im Urin: Schnelltest bei Verdacht
• Ggf. BAL bei beatmeten Patienten oder Immunsupprimierten

Apparative Diagnostik

Röntgen-Thorax (in 2 Ebenen — obligat!)

CT-Thorax: Bei unklaren Befunden, Verdacht auf Komplikation (Abszess, Empyem) oder fehlendem Ansprechen auf Therapie

Diagnosekriterien — Wann ist es eine Pneumonie?

1 Hauptkriterium + mindestens 2 Nebenkriterien:

Differentialdiagnosen

Therapie

CRB-65-Score — Entscheidung über Behandlungsort

Jeder ambulant behandelte Patient muss nach 48–72 Stunden kontrolliert werden, um das Ansprechen auf das Antibiotikum zu prüfen!

Allgemeinmaßnahmen

• Körperliche Schonung
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Sauerstoff bei SpO2 < 90 % (Nasensonde)
• Antipyretika und Analgetika (Paracetamol)
• Expektoranzien und Mukolytika (Acetylcystein) bei zähem Schleim
• Physiotherapie: Frühmobilisierung und Atemtherapie (verhindert Komplikationen)

Antibiotische Therapie der CAP

Leichte Pneumonie (CRB-65 = 0, SpO2 ≥90 %) — Ambulant

Patienten ohne Risikofaktoren:

• Amoxicillin p.o. 1g 1-1-1 für 5–7 Tage
• Bei Penicillin-Allergie: Clarithromycin 500 mg p.o. 1-0-1 für 5–7 Tage

Patienten mit Risikofaktoren (COPD, Herzinsuffizienz, Schluckstörungen, Bettlägrigkeit):

• Amoxicillin/Clavulansäure p.o. 875/125 mg 1-0-1 für 5–7 Tage
• Ggf. + Clarithromycin bei Verdacht auf atypische Erreger
• Bei Penicillin-Allergie: Levofloxacin 500 mg p.o. 1-0-0 für 5–7 Tage

Mittelschwere Pneumonie — Stationär

• Ampicillin/Sulbactam i.v. 2/1 g 1-1-1 für 5–7 Tage
• Ggf. + Clarithromycin bei V.a. atypische Erreger
• Bei Penicillin-Allergie: Levofloxacin 500 mg i.v. 1-0-0

Schwere Pneumonie — Stationär (oft Intensivstation)

Definiert durch: Akute respiratorische Insuffizienz und/oder septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität

• Piperacillin/Tazobactam 4/0,5 g i.v. 1-1-1 immer + Clarithromycin für 8–15 Tage
• Bei Penicillin-Allergie: Ceftriaxon 2 g i.v. 1-0-0 + Clarithromycin

Nosokomial erworbene Pneumonie (HAP)

Therapiedauer: 2–3 Tage nach Entfieberung absetzen — bei ambulanter CAP reichen 7 Tage!

Komplikationen

Prognose

Die Prognose hängt von drei Faktoren ab:

1. Schweregrad (CRB-65-Score)
2. Entstehungsort (CAP besser als HAP)
3. Komorbiditäten des Patienten

Ambulante CAP: sehr gute Prognose. Schwere CAP mit septischem Schock: Mortalität bis zu 30 %.

Prävention

Klinische Perlen

1. Typisch vs. atypisch: Klinisch unterscheiden. Plötzliches hohes Fieber + eitriger Auswurf + Rasselgeräusche = typisch (Pneumokokken). Schleichend + trockener Husten + Auskultation unauffällig = atypisch (Mykoplasmen). Das Röntgenbild ist bei der atypischen Pneumonie oft schwerer als der klinische Eindruck.

2. Legionellose nie vergessen. Bei schwerem klinischen Verlauf, Reiseanamnese, Klimaanlage, fehlendem Ansprechen auf Beta-Laktame — immer Legionellen-Antigen im Urin bestimmen. Legionellen sprechen nicht auf Beta-Laktame an!

3. Bewusstseinsstörung bei älteren Patienten = Pneumonie bis zum Beweis des Gegenteils. Besonders im Pflegeheim fehlen oft Fieber und Husten. Röntgen-Thorax bei jedem älteren Patienten mit akuter Verschlechterung des Allgemeinzustands!

4. Aerobronchogramm = Lobärpneumonie. Die Bronchien werden sichtbar, weil das umgebende Lungenparenchym luftlos (konsolidiert) ist — normales anatomisches Zeichen in erkrankter Umgebung.

Prüfungstipps

• CRB-65-Score auswendig lernen — die vier Buchstaben, die Grenzwerte, und was 0/1/3 bedeuten
• Diagnosekriterien: 1 Haupt- (Röntgen-Infiltrat) + 2 Nebenkriterien — wird in OSCE geprüft
• Antibiotika-Stufenschema: Amoxicillin (leicht, kein Risiko) → Amoxicillin/Clavulansäure (leicht + Risiko) → Ampicillin/Sulbactam i.v. (mittel) → Pip/Taz + Makrolid (schwer)
• Legionellen = Makrolid oder Fluorchinolon — Beta-Laktame alleine nicht ausreichend!
• Pleuraempyem: Wenn Fieber trotz Antibiose persistiert → immer an Empyem denken → Sono/CT → Drainage
• Atypische Pneumonie: Auskultation unauffällig, aber Röntgen zeigt Infiltrat — Typische Prüfungsfrage

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.