Kopfschmerzen — Übersicht & Differentialdiagnose
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. Kopfschmerzen sind häufigster Grund für neurologische Konsultationen — 90 % primär, 10 % symptomatisch
- 2. Die wichtigste Entscheidung: Primär oder sekundär? — Red Flags entscheiden über Notfalldiagnostik
- 3. Die drei häufigsten primären Formen: Spannungskopfschmerz > Migräne > Clusterkopfschmerz
- 4. Red Flag: Vernichtungskopfschmerz = Subarachnoidalblutung ausschließen (sofort cCT!)
- 5. Diagnostische Säulen: Anamnese → Neurountersuchung → Bildgebung nur bei Red Flags
Fallvignette
Eine 52-jährige Patientin stellt sich notfallmäßig vor mit dem schlimmsten Kopfschmerz ihres Lebens, der vor ca. 2 Stunden plötzlich wie ein „Donnerschlag" eingesetzt hat.
Der Schmerz trat aus voller Gesundheit heraus auf, maximal innerhalb von Sekunden, und ist anhaltend. Begleitend bestehen Übelkeit und einmaliges Erbrechen. Kein Fieber. Keine Vorgeschichte ähnlicher Kopfschmerzen. Blutdruck 148/92 mmHg, Herzfrequenz 88/min, Temperatur 37,1 °C. Neurologischer Befund: keine fokalen Ausfälle, jedoch positives Meningismuszeichen fraglich. GCS 15.
Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?
Kopfschmerzen — Übersicht & Differentialdiagnose
Auf einen Blick
- Kopfschmerzen sind häufigster Grund für neurologische Konsultationen — 90 % primär, 10 % symptomatisch
- Die wichtigste Entscheidung: Primär oder sekundär? — Red Flags entscheiden über Notfalldiagnostik
- Die drei häufigsten primären Formen: Spannungskopfschmerz > Migräne > Clusterkopfschmerz
- Red Flag: Vernichtungskopfschmerz = Subarachnoidalblutung ausschließen (sofort cCT!)
- Diagnostische Säulen: Anamnese → Neurountersuchung → Bildgebung nur bei Red Flags
Fallvignette
Eine 52-jährige Patientin stellt sich notfallmäßig vor mit dem schlimmsten Kopfschmerz ihres Lebens, der vor ca. 2 Stunden plötzlich wie ein „Donnerschlag“ eingesetzt hat.
Der Schmerz trat aus voller Gesundheit heraus auf, maximal innerhalb von Sekunden, und ist anhaltend. Begleitend bestehen Übelkeit und einmaliges Erbrechen. Kein Fieber. Keine Vorgeschichte ähnlicher Kopfschmerzen. Blutdruck 148/92 mmHg, Herzfrequenz 88/min, Temperatur 37,1 °C. Neurologischer Befund: keine fokalen Ausfälle, jedoch positives Meningismuszeichen fraglich. GCS 15.
Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?
Definition & Klassifikation
Primäre Kopfschmerzen
- Kein strukturelles Korrelat — der Kopfschmerz ist die Erkrankung selbst
- Häufigste Formen: Spannungskopfschmerz, Migräne, Clusterkopfschmerz
Sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen
- Symptom einer Grunderkrankung — Therapie der Grunderkrankung beseitigt den Kopfschmerz
- Anteil gering (10 %), aber potenziell lebensbedrohlich
Red Flags — sofort handeln!
Diese Warnsymptome (Red Flags) erfordern umgehende Notfalldiagnostik. Bei einem dieser Zeichen muss eine sekundäre Ursache ausgeschlossen werden:
| Red Flag | Wahrscheinliche Ursache |
|---|---|
| Vernichtungskopfschmerz (schlimmster Schmerz des Lebens, perakut) | Subarachnoidalblutung |
| Meningismus (Nackensteifigkeit) | Meningitis, SAB |
| Fieber + Kopfschmerz | Meningitis, Enzephalitis |
| Herdsymptomatik (Lähmungen, Aphasie) | Schlaganfall, Hirntumor |
| Hirndruckzeichen (Bewusstseinsstörung, Erbrechen im Schwall) | Tumor, Blutung, Ödem |
| Kopfschmerz beim Aufwachen + Morgenerbrechen | Erhöhter Hirndruck |
| Erster Kopfschmerz dieser Art nach dem 50. LJ | Raumforderung, Arteriitis temporalis |
| Kopfschmerz nach Trauma | Epidural-/Subduralhämatom |
Diagnostik
Anamnese (OPQRST — strukturiert vorgehen!)
| Dimension | Fragen |
|---|---|
| Zeit | Beginn? Dauer? Häufigkeit/Monat? Verlauf (chronisch, episodisch)? |
| Lokalisation | Einseitig, beidseitig, holozephal, retroorbital? |
| Charakter | Pulsierend, drückend, stechend, brennend? |
| Intensität | NRS 0–10 |
| Begleitsymptome | Übelkeit, Aura, Licht-/Lärmempfindlichkeit? |
| Auslöser | Stress, Schlaf, Menstruation, Alkohol? |
| Medikamente | Wie oft Schmerzmittel/Monat? (Medikamenten-induzierter KS?) |
Körperliche Untersuchung
- Blutdruck messen (Hypertensive Krise)
- Vollständiger neurologischer Status (Hirnnervenstatus, Motorik, Sensibilität)
- Beweglichkeit der HWS (Meningismus?)
- Klopf- und Druckschmerz der Kalotte
- Palpation der A. temporalis superficialis (Arteriitis temporalis — druckschmerzhaft?)
- Kiefergelenk (CMD als Kopfschmerzursache)
Zusatzdiagnostik bei Verdacht auf sekundäre Ursache
| Untersuchung | Indikation |
|---|---|
| cCT nativ | Vernichtungskopfschmerz → Ausschluss SAB (sofort!) |
| cMRT | Raumforderung, Enzephalitis, MS, Venenthrombose |
| Liquorpunktion | V.a. Meningitis, SAB bei negativem CT |
| DSA | Aneurysma-Nachweis (nach SAB) |
| Labor (BSG, CRP) | V.a. Arteriitis temporalis (BSG stark erhöht >50) |
| Sonographie A. temporalis | Arteriitis temporalis |
Differentialdiagnose primärer Kopfschmerzen
| Spannungskopfschmerz | Migräne | Clusterkopfschmerz | |
|---|---|---|---|
| Dauer | 30 min – 7 Tage | 4–72 h | 15 min – 3 h |
| Häufigkeit | Gelegentlich bis täglich | Gelegentlich–mehrmals/Monat | Bis 8×/Tag in Clusterperioden |
| Lokalisation | Holozephal / bifrontal | Einseitig (2/3) | Streng einseitig periorbital |
| Charakter | Drückend, nicht pulsierend | Pulsierend, bohrend | Stechend, brennend |
| Intensität | Leicht bis mittel | Mittel bis stark | Stark (10/10) |
| Übelkeit/Erbrechen | Nein | Ja | Selten |
| Phono-/Photophobie | Nein | Ja | Nein |
| Autonome Symptome | Nein | Nein | Ja (ipsilateral: Tränen, Rhinorrhö, Horner-Syndrom) |
| Bewegung | Keine Änderung | Verstärkt | Patient ist unruhig, geht auf und ab |
| Akuttherapie | NSAR, Paracetamol | NSAR / Triptane | Sumatriptan s.c., 100 % O₂ |
| Prophylaxe | Amitriptylin | Betablocker, Topiramat | Verapamil |
Differentialdiagnose sekundärer Kopfschmerzen
| Genese | Diagnose | Charakteristika |
|---|---|---|
| Vaskulär | Subarachnoidalblutung | Vernichtungskopfschmerz + Meningismus + Vigilanzminderung |
| Vaskulär | Intrazerebrale Blutung | Progredient + Herdsymptomatik + Erbrechen |
| Vaskulär | Epiduralhämatom | Trauma → symptomfreies Intervall → erneute Eintrübung |
| Vaskulär | Subduralhämatom (chronisch) | Älterer Patient, Bagatelltrauma, Kopfdruck, psychomotorische Verlangsamung |
| Vaskulär | Arteriitis temporalis | >50 J., pulssynchroner Schläfenschmerz, BSG↑, druckschmerzhafte Temporalarterie |
| Vaskulär | Hypertensive Krise | Diffus, pulsierend, RR >180 mmHg |
| Vaskulär | Schlaganfall | Akut, Herdsymptomatik |
| Infektiös | Meningitis | Fieber + Meningismus + Übelkeit → Liquorpunktion |
| Infektiös | Enzephalitis | Fieber + Bewusstseinsstörung + Herdsymptomatik → MRT |
| Tumor | Hirntumor | Progredient, Hirndruckzeichen, früh morgens |
| Trauma | SHT | Akut nach Trauma |
| Sonstig | Sinusitis | Gesichtsschmerz, Fieber, Nasensekretion |
| Sonstig | Glaukomanfall | Einseitig, Sehstörung, steinharter Bulbus |
Therapieprinzipien nach Kopfschmerzform
Spannungskopfschmerz
- Akut: NSAR (Ibuprofen, ASS, Paracetamol)
- Prophylaxe: Amitriptylin (trizyklisches Antidepressivum), Stressmanagement, Physiotherapie
- Cave: Keine Opioide — Chronifizierungsgefahr!
Migräne
→ Siehe Kapitel Migräne
Clusterkopfschmerz
- Akut: Sumatriptan s.c. 6 mg + Inhalation von 100 % Sauerstoff (7–12 L/min über Gesichtsmaske)
- Alternativ: Lidocain intranasal
- Prophylaxe: Verapamil (1. Wahl), alternativ Lithium
- Wichtig: NSAR und Opioide sind wirkungslos beim Clusterkopfschmerz!
- Alkohol ist stärkster Trigger → absolute Abstinenz während Clusterperiode
Klinische Perlen
1. Vernichtungskopfschmerz = SAB bis zum Beweis des Gegenteils. „Noch nie so schlimmer Kopfschmerz“ + perakuter Beginn (Sekunden bis Minuten) → sofort cCT nativ. Wenn negativ und klinischer Verdacht → Liquorpunktion (Xanthochromie nach 2–4h nachweisbar).
2. Arteriitis temporalis: BSG > 50 ist Alarmsignal. Bei Patienten > 50 Jahre mit neuem Kopfschmerz + druckschmerzhafter Temporalarterie → sofort Glucocorticoide (Erblindungsgefahr durch A. ophthalmica!), dann Biopsie.
3. Clusterkopfschmerz: Patient ist unruhig. Im Gegensatz zur Migräne (liegt still) geht der Cluster-Patient auf und ab, ist agitiert. Klassisch: nächtlich, periodisch (Clusterperioden), streng einseitig mit Tränen und Rhinorrhö ipsilateral.
4. Medikamenten-induzierter Kopfschmerz als Falle. Patient nimmt täglich Schmerzmittel „wegen“ der Kopfschmerzen — aber die Schmerzmittel verursachen sie! >10 Einnahmetage/Monat über 3 Monate → Entzugskopfschmerz. Lösung: Abruptes Absetzen + Prophylaxe starten.
Prüfungstipps
- Red Flags auswendig lernen — diese entscheiden über sofortige Bildgebung vs. abwartendes Vorgehen
- Vernichtungskopfschmerz = SAB → cCT ist ERSTE Maßnahme, dann LP bei negativem CT
- Spannungskopfschmerz hat keine vegetativen Begleitsymptome, keine Übelkeit
- Clusterkopfschmerz: stärkster bekannter Kopfschmerz, streng einseitig, nachts, autonome Symptome ipsilateral — NSAR wirkungslos!
- Therapie Cluster akut: Sumatriptan s.c. + 100 % O₂ (nicht nasale O₂-Gabe genügt nicht — Maske mit 7–12 L/min!)
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Definition |
|---|---|
| Primäre Kopfschmerzen | Kopfschmerz ohne strukturelles Korrelat (Migräne, Spannungs-KS, Cluster-KS) |
| Vernichtungskopfschmerz | Perakuter, maximal starker Kopfschmerz = Red Flag → SAB ausschließen |
| Meningismus | Nackensteifigkeit als Zeichen meningealer Reizung |
| Clusterkopfschmerz | Streng einseitige periokuläre Schmerzattacken + ipsilaterale autonome Sympt. |
| Medikamenten-induzierter KS | Chronifizierung primärer KS durch >10 Analgetika-Einnahmetage/Monat |
| Arteriitis temporalis | Vaskulitis der A. temporalis → Erblindungsgefahr → sofort Glucocorticoide |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
Diagnostik 🔗
Anamnese (OPQRST — strukturiert vorgehen!)
| Dimension | Fragen |
|---|---|
| Zeit | Beginn? Dauer? Häufigkeit/Monat? Verlauf (chronisch, episodisch)? |
| Lokalisation | Einseitig, beidseitig, holozephal, retroorbital? |
| Charakter | Pulsierend, drückend, stechend, brennend? |
| Intensität | NRS 0–10 |
| Begleitsymptome | Übelkeit, Aura, Licht-/Lärmempfindlichkeit? |
| Auslöser | Stress, Schlaf, Menstruation, Alkohol? |
| Medikamente | Wie oft Schmerzmittel/Monat? (Medikamenten-induzierter KS?) |
Körperliche Untersuchung
- Blutdruck messen (hypertensive Krise)
- Vollständiger neurologischer Status (Hirnnervenstatus, Motorik, Sensibilität)
- Beweglichkeit der HWS (Meningismus?)
- Klopf- und Druckschmerz der Kalotte
- Palpation der A. temporalis superficialis (Arteriitis temporalis — druckschmerzhaft?)
- Kiefergelenk (CMD als Kopfschmerzursache)
Zusatzdiagnostik bei Verdacht auf sekundäre Ursache
| Untersuchung | Indikation |
|---|---|
| cCT nativ | Vernichtungskopfschmerz → Ausschluss SAB (sofort!) |
| cMRT | Raumforderung, Enzephalitis, MS, Venenthrombose |
| Liquorpunktion | V.a. Meningitis, SAB bei negativem CT |
| DSA | Aneurysma-Nachweis (nach SAB) |
| Labor (BSG, CRP) | V.a. Arteriitis temporalis (BSG stark erhöht >50) |
| Sonographie A. temporalis | Arteriitis temporalis |
Therapie 🔗
Spannungskopfschmerz
- Akut: NSAR (Ibuprofen, ASS, Paracetamol)
- Prophylaxe: Amitriptylin (trizyklisches Antidepressivum), Stressmanagement, Physiotherapie
- Cave: Keine Opioide — Chronifizierungsgefahr!
Migräne
→ Siehe Kapitel Migräne
Clusterkopfschmerz
- Akut: Sumatriptan s.c. 6 mg + Inhalation von 100 % Sauerstoff (7–12 L/min über Gesichtsmaske)
- Alternativ: Lidocain intranasal
- Prophylaxe: Verapamil (1. Wahl), alternativ Lithium
- Wichtig: NSAR und Opioide sind wirkungslos beim Clusterkopfschmerz!
- Alkohol ist stärkster Trigger → absolute Abstinenz während Clusterperiode
Prüfungstipps
- - Red Flags auswendig lernen — diese entscheiden über sofortige Bildgebung vs. abwartendes Vorgehen
- - Vernichtungskopfschmerz = SAB → cCT ist ERSTE Maßnahme, dann LP bei negativem CT
- - Spannungskopfschmerz hat keine vegetativen Begleitsymptome, keine Übelkeit
- - Clusterkopfschmerz: stärkster bekannter Kopfschmerz, streng einseitig, nachts, autonome Symptome ipsilateral — NSAR wirkungslos!
- - Therapie Cluster akut: Sumatriptan s.c. + 100 % O₂ (nicht nasale O₂-Gabe genügt nicht — Maske mit 7–12 L/min!)
