Wundbehandlung

Auf einen Blick

1. Wundheilung: Regeneration (epithelial, narbenlos) vs. Reparation (primär oder sekundär, mit Narbe)
2. Wunden <6–8 h alt → primäre Naht möglich; >6–8 h → offene Wundversorgung
3. Bisswunden und kontaminierte Wunden immer offen versorgen (hohes Infektionsrisiko)
4. Nadelstichverletzung: Dreier-Regel — 30% HBV, 3% HCV, 0,3% HIV
5. Dekubitus Grad III–IV → primär operative Therapie

Fallvignette

Ein 45-jähriger Landwirt stellt sich 10 Stunden nach einer tiefen Schnittwunde am Unterarm (durch eine verrostete Sense) in der Notaufnahme vor. Die Wunde ist ca. 4 cm lang, klafft und zeigt bereits eine leichte Rötung am Wundrand. Kein aktives Bluten. Tetanusimpfschutz unbekannt.

Anamnese: Typ-2-Diabetes mellitus (HbA1c 8,9%), kein Fieber, RR 130/80 mmHg, HF 78/min, T 37,1°C. Labor: Leukozyten 9,8 G/l, CRP 12 mg/l. Röntgen: kein Fremdkörper, keine Fraktur.

Wie versorgen Sie die Wunde? Welche Besonderheiten gelten bei Diabetikern? Welche Tetanusprophylaxe ist indiziert?

Wundheilung

Mechanismen

Phasen der Wundheilung

Erstversorgung von Wunden

Beurteilung vor der Versorgung

• Alter der Wunde:
• <6–8 h → primäre chirurgische Wundversorgung (Naht) möglich

• 6–8 h → offene Wundversorgung

• Ausmaß der Wunde
• pDMS prüfen: Durchblutung, Motorik, Sensibilität (periphere Nerven/Gefäße)
• Art der Wunde: Bisswunden und Menschenbisse → immer offen versorgen (hohes Infektionsrisiko)
• Lokalisation: Durchblutung am Kopf besser als an Extremitäten → bessere Heilung

Chirurgische Wundversorgung

Primäre Wundversorgung (saubere, glatt begrenzte Wunden)

1. Reinigung und Desinfektion (z.B. Octenisept)
2. Lokalanästhesie
3. Ggf. Exzision der Wundränder und Spülung
4. Naht
5. Steriler Verband + ggf. Ruhigstellung (bei Extremitätenverletzung)
6. Tetanusschutz gemäß STIKO-Empfehlungen
7. Antibiotische Therapie bei erhöhtem Infektionsrisiko

Offene Wundversorgung (schmutzige, infizierte, zerfetzte, fremdkörperhaltige Wunden, Bisswunden)

1. Wundreinigung, ggf. Débridement in Lokalanästhesie
2. Abfluss gewährleisten
3. Feuchter Verband + Ruhigstellung
4. Nach 3–8 Tagen ggf. Sekundärnaht
5. Tetanusschutz + ggf. Antibiotika

Bei jedem Hundebiss muss auch an Tollwut gedacht werden — bei Verdacht aktiv und ggf. passiv impfen!

Spezielle Wundversorgung

Vakuumtherapie (V.A.C.-Therapie)

• Sonderform des feuchten Wundverbandes mit luftdichter Abdeckung + Unterdruck
• Indikation: Schlecht heilende Wunden
• Wirkmechanismus: Entfernung entzündlicher Sekrete + keimarmes feuchtes Milieu + Vakuum als Wachstumsreiz (Granulationsgewebe → Wundrandadaptation + Tiefenreduktion)

Messerstichverletzung / spitzer Fremdkörper

• Erstversorgung: Fremdkörper in der Wunde belassen!
• Entfernung des Fremdkörpers im OP
• Abdominelle Verletzungen → Diagnostische Laparoskopie/Laparotomie

Plastische Hautdeckung

• Wenn primärer Verschluss nicht möglich und Sekundärheilung keine Option
• → Hauttransplantation (plastische Sanierung)

Nadelstichverletzung

Sofortmaßnahmen bei offener Wunde

1. Wunde für mindestens 1 min bluten lassen
2. Intensive Desinfektion

Labordiagnostik

Impfstatus prüfen

• Hepatitis B und Tetanus des Verletzten prüfen → ggf. Auffrischimpfung
• Postexpositionsprophylaxe bei begründetem Verdacht

Übertragungsrisiko — Dreier-Regel

Hepatitis B:  30%
Hepatitis C:   3%
HIV:           0,3%

• Bei Arbeitsunfall: Vorstellung beim Durchgangsarzt
• Nachuntersuchungen: nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten

Chronische Wunden (>4 Wochen)

Risikofaktoren: pAVK, Diabetes mellitus, Immunsuppressiva

Beispiele: Dekubitus, Ulcus cruris

Dekubitus

Definition und Pathophysiologie

Entstehung einer Wunde an Druckstellen durch ischämische Nekrosen infolge lokaler Minderperfusion durch anhaltenden Druck.

Risikofaktoren

• Bettlägerigkeit, Bewegungseinschränkung
• Alter, Diabetes mellitus, pAVK, Adipositas oder Kachexie

Prädilektionsstellen

Regionen über knöchernen Vorsprüngen:

• Kreuz- und Steißbein, Sitzbein, Trochanter major
• Ferse, Lateraler Malleolus

Stadien

Therapie

Prophylaxe:

• Regelmäßiger Lagewechsel im 2-Stunden-Intervall
• Rückenlage → 30° rechte Seitenlage → Rückenlage → 30° linke Seitenlage
• Wechseldruckmatratze
• Hautpflege + Ernährungsoptimierung

Stadiengerechte Behandlung:

Klinische Perlen

1. Fremdkörper nicht herausziehen — erst im OP unter kontrollierten Bedingungen. Spontanentfernung kann Blutgefäße tamponieren, die bei Zug bluten.

2. Bisswunden immer offen lassen — das Infektionsrisiko durch anaerobe Keime ist zu hoch für primäre Naht.

3. Nadelstichverletzung = immer Indexperson testen — 30% HBV-Risiko ist real bei bekannt positivem HBsAg.

Prüfungstipps

• Dreier-Regel Nadelstich: HBV 30%, HCV 3%, HIV 0,3% — auswendig!
• Wundalter <6–8 h: Naht möglich; >6–8 h: offen lassen
• V.A.C.-Therapie: für schlecht heilende Wunden — Unterdruck fördert Granulation
• Dekubitus Grad III/IV → operative Therapie; Grad I–II → konservativ
• Prophylaxe beim Dekubitus: 2-Stunden-Intervall-Lagerung + Wechseldruckmatratze

Schlüsselbegriffe

Symptome (Wundkomplikationen)

Bei der Wundbehandlung ist die Erkennung von Zeichen einer Wundkomplikation oder Infektion entscheidend. Die klassischen Entzündungszeichen nach Celsus geben dabei Orientierung:

• Rubor (Rötung): Lokale Hyperämie im Wundbereich; breitet sich aus → Zeichen einer Wundinfektion oder Erysipel
• Calor (Wärme): Überwärmung der Wundumgebung durch Entzündung oder Infektion
• Dolor (Schmerz): Zunehmende Wundschmerzen nach primärer Besserung sind ein Alarmzeichen
• Tumor (Schwellung): Ödematöse Wundumgebung; Hämatom, Serom oder Abszessbildung
• Funktio laesa: Eingeschränkte Beweglichkeit bei Gelenknähe
• Wundsekretion: Seröse (normal), serosanguinöse, purulente (eitrig, infiziert) oder nekrotische Wundexsudate
• Systemische Zeichen: Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose, erhöhtes CRP/PCT → Hinweis auf systemische Infektion oder Sepsis
• Nekrosezeichen: Schwarze/grau-grüne Verfärbung, übler Geruch (Foetor) → Gasbrand, Fournier-Gangrän (chirurgischer Notfall)

Komplikationen

Wunden können trotz sachgemäßer Behandlung Komplikationen entwickeln, die die Heilung verzögern oder gefährden:

• Wundinfektion: Häufigste Komplikation; Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Immunsuppression, schlechte Durchblutung, kontaminierte Wunden; Erreger: S. aureus (MRSA), Streptococcus pyogenes, gramnegative Stäbchen
• Wundheilungsstörung (Dehiszenz): Auseinanderweichen der Wundränder – häufig bei schlecht ernährten Patienten, nach Radiatio oder bei Kortikosteroidtherapie
• Chronische Wunden: Persistenz > 8–12 Wochen trotz Therapie; häufigste Ursachen: diabetisches Fußsyndrom, Ulcus cruris venosum/arteriosum, Dekubitus
• Keloid / hypertrophe Narbe: Überschießende Narbenbildung; Keloid überschreitet Wundgrenzen, hypertrophe Narbe bleibt begrenzt
• Abszessbildung: Kapselbildung mit Eiterhöhle → Inzision und Drainage erforderlich
• Nekrotisierende Fasziitis: Lebensbedrohliche Infektion der Faszien mit rapider Ausbreitung – sofortige chirurgische Intervention (Debridement) + Breitspektrum-Antibiotika
• Tetanus: Bei tiefen, verschmutzten Wunden; Tetanusprophylaxe nach STIKO-Empfehlung obligat
• Osteomyelitis: Knocheninfekt bei penetrierenden Wunden oder chronischen Wunden über Knochen

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.

Symptome & Wundbeurteilung

Die klinische Beurteilung einer Wunde umfasst folgende Parameter (systematische Wunddokumentation):

• Wundlokalisation und -ausdehnung: Größe (Länge × Breite × Tiefe in cm), Unterminierungen, Fisteln
• Wundgrund:
  • Granulationsgewebe (rot, körnig) = Wundheilung aktiv
  • Fibrinbelag (gelb) = feuchte Nekrose, Infektionsgefahr
  • Nekrose (schwarz, trocken) = trockene Nekrose, Débridement nötig
  • Epithelgewebe (rosa, glänzend) = Abheilungsphase
• Wundexsudat: Menge (minimal/mäßig/stark), Konsistenz (serös/sanguinolent/eitrig/schaumig), Geruch (übelriechend = Infektionszeichen!)
• Wundrand: Mazeriert (durch Feuchtigkeit), unterminiert, eingerollt (verhindert Epithelisierung), livide, ödematös
• Periläsionale Haut: Rötung, Überwärmung, Induration (Verhärtung), Ödeme — Zeichen der lokalen Infektion
• Systemzeichen einer Wundinfektion: Fieber, erhöhtes CRP/Leukozytose, Lymphangitis (rote Streifen = Streptokokken!), regionale Lymphadenopathie
• Schmerzcharakter: Ruhe- vs. Belastungsschmerz; Schmerzzunahme = Infektionshinweis; schmerzlose Wunde bei Polyneuropathie (z.B. diabetisches Fußsyndrom)

Komplikationen

• Wundinfektion: Häufigste Komplikation — lokale (Rötung, Exsudat, Geruch) bis systemische Infektion (Sepsis); Erreger meist S. aureus, Streptokokken, gramnegative Erreger
• Wundheilungsstörung / chronische Wunde: Heilungsdauer > 8 Wochen trotz adäquater Therapie — Dekubitus, Ulcus cruris venosum/arteriosum, diabetisches Fußulkus
• Osteomyelitis: Knochenbeteiligung bei tiefen chronischen Wunden (Diabetischer Fuß, Druckgeschwür) — diagnostisch: MRT; langfristige Antibiotikatherapie, ggf. chirurgisches Débridement
• Wundruptur (Dehiszenz): Postoperative Wunddehiszenz bei insuffizienter Naht, Infektion, Hämatom, Serom, eingeschränkter Wundheilung (Diabetes, Kortikosteroide, Malnutrition)
• Keloid- und Narbenhypertrophie: Überschießende Narbenbildung — v.a. bei Dunkelhäutigen, Schulterbereich, Ohr, Sternum; Behandlung: Silikonauflagen, Kortikosteroid-Injektionen, Lasertherapie
• Fasziitis necroticans: Lebensbedrohliche nekrotisierende Weichteilinfektion — Notfall! Sofortige chirurgische Intervention und i.v.-Antibiose erforderlich
• Gasbrand (Clostridium-Myonekrose): Tiefe anaerobe Infektion mit Krepitation — Notfall; hyperbarer Sauerstoff + sofortige OP

Symptome & Wundbeurteilung

Die klinische Beurteilung einer Wunde umfasst folgende Parameter (systematische Wunddokumentation):

• Wundlokalisation und -ausdehnung: Größe (Länge × Breite × Tiefe in cm), Unterminierungen, Fisteln
• Wundgrund:
  • Granulationsgewebe (rot, körnig) = Wundheilung aktiv
  • Fibrinbelag (gelb) = feuchte Nekrose, Infektionsgefahr
  • Nekrose (schwarz, trocken) = trockene Nekrose, Débridement nötig
  • Epithelgewebe (rosa, glänzend) = Abheilungsphase
• Wundexsudat: Menge (minimal/mäßig/stark), Konsistenz (serös/sanguinolent/eitrig/schaumig), Geruch (übelriechend = Infektionszeichen!)
• Wundrand: Mazeriert (durch Feuchtigkeit), unterminiert, eingerollt (verhindert Epithelisierung), livide, ödematös
• Periläsionale Haut: Rötung, Überwärmung, Induration (Verhärtung), Ödeme — Zeichen der lokalen Infektion
• Systemzeichen einer Wundinfektion: Fieber, erhöhtes CRP/Leukozytose, Lymphangitis (rote Streifen = Streptokokken!), regionale Lymphadenopathie
• Schmerzcharakter: Ruhe- vs. Belastungsschmerz; Schmerzzunahme = Infektionshinweis; schmerzlose Wunde bei Polyneuropathie (z.B. diabetisches Fußsyndrom)

Komplikationen

• Wundinfektion: Häufigste Komplikation — lokale (Rötung, Exsudat, Geruch) bis systemische Infektion (Sepsis); Erreger meist S. aureus, Streptokokken, gramnegative Erreger
• Wundheilungsstörung / chronische Wunde: Heilungsdauer > 8 Wochen trotz adäquater Therapie — Dekubitus, Ulcus cruris venosum/arteriosum, diabetisches Fußulkus
• Osteomyelitis: Knochenbeteiligung bei tiefen chronischen Wunden (Diabetischer Fuß, Druckgeschwür) — diagnostisch: MRT; langfristige Antibiotikatherapie, ggf. chirurgisches Débridement
• Wundruptur (Dehiszenz): Postoperative Wunddehiszenz bei insuffizienter Naht, Infektion, Hämatom, Serom, eingeschränkter Wundheilung (Diabetes, Kortikosteroide, Malnutrition)
• Keloid- und Narbenhypertrophie: Überschießende Narbenbildung — v.a. bei Dunkelhäutigen, Schulterbereich, Ohr, Sternum; Behandlung: Silikonauflagen, Kortikosteroid-Injektionen, Lasertherapie
• Fasziitis necroticans: Lebensbedrohliche nekrotisierende Weichteilinfektion — Notfall! Sofortige chirurgische Intervention und i.v.-Antibiose erforderlich
• Gasbrand (Clostridium-Myonekrose): Tiefe anaerobe Infektion mit Krepitation — Notfall; hyperbarer Sauerstoff + sofortige OP