Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. SLE ist eine chronische, systemische Autoimmun-Kollagenose mit Beteiligung nahezu aller Organe durch Ablagerung von Immunkomplexen.
- 2. Charakteristisch: Schmetterlingserythem (Wangenrötung unter Aussparung der Nasolabialfalten), Photosensitivität, Gelenkschmerzen.
- 3. Serologie: ANA positiv (fast immer), Anti-dsDNA und Anti-Smith (krankheitsspezifisch), Komplement C3/C4 erniedrigt bei Aktivität.
- 4. Gefürchtete Komplikation: Lupusnephritis (häufigste Todesursache); regelmäßige Urinkontrolle obligat.
- 5. Basistherapie: Hydroxychloroquin bei allen Patienten; je nach Organmanifestation Steroide, Azathioprin, Mycophenolat, Belimumab.
Fallvignette
Eine 26-jährige Frau stellt sich vor mit seit 3 Monaten bestehenden Gelenkschmerzen (Hände, Knie), Haarausfall und einem Hautausschlag im Gesicht, der sich nach Sonnenexposition verschlimmert. Sie berichtet außerdem über rezidivierende Mundschleimhautulzera und starke Müdigkeit.
Untersuchung: Schmetterlingsförmiges Erythem über Wangen und Nasenrücken unter Aussparung der Nasolabialfalten, diskrete Synovitis MCP II–III beidseits. RR 148/92 mmHg, T 37,6°C. Labor: Hb 9,8 g/dl (Coombs-Test positiv), Leukozyten 2,8 G/l, Thrombozyten 98 G/l, Kreatinin 1,6 mg/dl, Protein im Urin 2,1 g/24h, ANA 1:1280 (homogen), Anti-dsDNA stark positiv, C3 erniedrigt (0,52 g/l), C4 erniedrigt.
Welche Diagnose stellen Sie? Welche Organkomplikation ist bereits eingetreten, und wie behandeln Sie?
Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Auf einen Blick
- SLE ist eine chronische, systemische Autoimmun-Kollagenose mit Beteiligung nahezu aller Organe durch Ablagerung von Immunkomplexen.
- Charakteristisch: Schmetterlingserythem (Wangenrötung unter Aussparung der Nasolabialfalten), Photosensitivität, Gelenkschmerzen.
- Serologie: ANA positiv (fast immer), Anti-dsDNA und Anti-Smith (krankheitsspezifisch), Komplement C3/C4 erniedrigt bei Aktivität.
- Gefürchtete Komplikation: Lupusnephritis (häufigste Todesursache); regelmäßige Urinkontrolle obligat.
- Basistherapie: Hydroxychloroquin bei allen Patienten; je nach Organmanifestation Steroide, Azathioprin, Mycophenolat, Belimumab.
Fallvignette
Eine 26-jährige Frau stellt sich vor mit seit 3 Monaten bestehenden Gelenkschmerzen (Hände, Knie), Haarausfall und einem Hautausschlag im Gesicht, der sich nach Sonnenexposition verschlimmert. Sie berichtet außerdem über rezidivierende Mundschleimhautulzera und starke Müdigkeit.
Untersuchung: Schmetterlingsförmiges Erythem über Wangen und Nasenrücken unter Aussparung der Nasolabialfalten, diskrete Synovitis MCP II–III beidseits. RR 148/92 mmHg, T 37,6°C. Labor: Hb 9,8 g/dl (Coombs-Test positiv), Leukozyten 2,8 G/l, Thrombozyten 98 G/l, Kreatinin 1,6 mg/dl, Protein im Urin 2,1 g/24h, ANA 1:1280 (homogen), Anti-dsDNA stark positiv, C3 erniedrigt (0,52 g/l), C4 erniedrigt.
Welche Diagnose stellen Sie? Welche Organkomplikation ist bereits eingetreten, und wie behandeln Sie?
Definition
Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronisch-entzündliche, systemische Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen, gekennzeichnet durch:
- Produktion von Autoantikörpern gegen nukleäre Antigene (insbesondere Anti-dsDNA)
- Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen in Gefäßen und Organen
- Beteiligung nahezu aller Organsysteme möglich
Epidemiologie:
- Prävalenz: 15-50/100.000 (je nach Bevölkerungsgruppe)
- Frauen : Männer = 9:1 (hormoneller Einfluss von Östrogen)
- Erkrankungsgipfel: 20.-40. Lebensjahr
- Häufiger und schwerer bei Afroamerikanerinnen und Asiatinnen
Ätiologie & Risikofaktoren
Genetische Faktoren
- Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen: 25-50%
- Assoziierte Gene: HLA-DR2, HLA-DR3, Komplementdefekte (C1q, C2, C4)
- Mutationen in TREX1 (Desoxyribonuklease → fehlerhafte DNA-Entsorgung)
Umweltfaktoren / Trigger
| Trigger | Mechanismus |
|---|---|
| UV-Strahlung | Apoptoseinduktion → Freisetzung nukleärer Antigene |
| Infektionen | EBV besonders assoziiert; molekulares Mimikry |
| Medikamente | Arzneimittel-induzierter Lupus (s. u.) |
| Hormonstatus | Östrogen begünstigt (Erkl. für Frauen-Dominanz) |
Arzneimittel-induzierter Lupus (DILE)
- Häufige Auslöser: Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Methyldopa, Chinidin
- Merkmale: Anti-Histon-AK positiv, kein Anti-dsDNA, keine Nierenbeteiligung, reversibel nach Absetzen
Pathophysiologie
- Defekte Clearance apoptotischer Zellen → Ansammlung nukleärer Antigene (dsDNA, Histone, Ribonukleoproteine)
- Plasmacytoide dendritische Zellen produzieren massiv Typ-I-Interferon (IFN-α)
- Autoreaktive B-Zellen produzieren Autoantikörper (Anti-dsDNA, Anti-Smith, Anti-Ro/La)
- Immunkomplexbildung (Antikörper + Antigen) → Ablagerung in Gefäßwänden, Nieren (glomeruläre Basalmembran), Haut
- Komplementaktivierung → Gewebeentzündung und -schädigung (C3/C4 werden verbraucht)
- T-Zell-Dysregulation: verminderte regulatorische T-Zellen, überaktive Th-Zellen
Symptome & Klinik
Klassifikationskriterien (EULAR/ACR 2019)
Einschlusskriterium: ANA-Titer ≥1:80 (Hep-2-Zellen)
Dann Summe der Kriterien ≥10 Punkte = SLE (Auswahl):
| Domäne | Kriterium | Punkte |
|---|---|---|
| Haut | Schmetterlingserythem | 4 |
| Haut | Diskoider Lupus | 4 |
| Haut | Orale Ulzera / Nicht-vernarbende Alopezie | 2 |
| Gelenke | Synovitis ≥2 Gelenke | 6 |
| Niere | Proteinurie >0,5 g/24h | 4 |
| Niere | Lupusnephritis Klasse III/IV | 10 |
| Hämatologie | Hämolytische Anämie / Thrombozytopenie / Leukozytopenie | 3-4 |
| Neurologie | Krampfanfälle / Psychose | 5 |
| Serologie | Anti-dsDNA / Anti-Smith | 6 |
| Komplement | C3 oder C4 erniedrigt | 3 |
Organmanifestation im Überblick
| Organ | Befund | Häufigkeit |
|---|---|---|
| Haut | Schmetterlingserythem, diskoider Lupus, Photosensitivität, orale Ulzera, Alopezie | 80-90% |
| Gelenke | Nicht-erosive Arthritis/Arthralgie (meist Hände, Knie, Handgelenke) | 90% |
| Niere | Lupusnephritis (WHO-Klassen I-VI), Hämaturie, Proteinurie, nephritisches/Nephrotisches Syndrom | 40-60% |
| ZNS | Neuropsychiatrischer Lupus: Krampfanfälle, Psychose, kognitive Störungen, Chorea | 20-40% |
| Herz | Libman-Sacks-Endokarditis (nicht-bakteriell, Mitralklappe), Perikarditis, Myokarditis | 20-30% |
| Lunge | Pleuritis, Pneumonitis, pulmonale Hypertonie, „shrinking lung syndrome“ | 30-40% |
| Hämatologie | Hämolytische Anämie (Coombs+), Leukozytopenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie | 50-70% |
| Gefäße | Raynaud-Phänomen, Vaskulitis, Antiphospholipid-Syndrom | 20-30% |
Schmetterlingserythem (Malar Rash)
- Charakteristisch: symmetrische Rötung der Wangen und Nasenrücken
- Aussparung der Nasolabialfalten (wichtiges Unterscheidungsmerkmal!)
- Verschlimmerung durch UV-Licht
- Abgrenzung von Rosazea (Papeln/Pusteln, keine Nasolabialfalten-Aussparung)
Diagnostik
Autoantikörper-Profil
| Antikörper | Sensitivität | Spezifität | Bedeutung |
|---|---|---|---|
| ANA (antinukleäre AK) | 95-99% | Niedrig | Screening; negativ schließt SLE nahezu aus |
| Anti-dsDNA | 60-70% | Sehr hoch (97%) | Krankheitsspezifisch; korreliert mit Aktivität, v. a. Lupusnephritis |
| Anti-Smith (Anti-Sm) | 25-30% | Sehr hoch (99%) | Hochspezifisch für SLE |
| Anti-Ro/SSA | 30-40% | Mittel | Neonatatler Lupus, Sjögren-Syndrom-Überlappung |
| Anti-La/SSB | 15-20% | Mittel | Assoziation mit neonatalem Lupus |
| Anti-Histon | 70% | Niedrig | Arzneimittel-induzierter Lupus! |
| Antiphospholipid-AK | 30-40% | Mittel | APS: Thrombosen, Aborte |
Laborwerte bei Aktivität
| Parameter | Befund |
|---|---|
| C3, C4 | Erniedrigt (Komplementverbrauch durch Immunkomplexe) |
| BSG | Erhöht (Aktivitätsmarker) |
| CRP | Oft normal (bei SLE-Aktivität); Erhöhung deutet auf Infektion hin! |
| Blutbild | Panzytopenie möglich: Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie |
| Urinstatus | Proteinurie, Erythrozytenzylinder (Nephritis!) |
| Kreatinin, GFR | Nierenfunktion |
Nierenbiopsie
Indiziert bei Proteinurie >0,5 g/24h oder Hämaturie → WHO/ISN-Klassifikation (Klassen I-VI):
| Klasse | Bezeichnung | Prognose / Therapie |
|---|---|---|
| I | Minimal mesangiale LN | Gut, keine spezifische Therapie |
| II | Mesangiale proliferative LN | Gut, Hydroxychloroquin ± niedrige Steroide |
| III | Fokale proliferative LN | Behandlungsbedürftig |
| IV | Diffuse proliferative LN | Schlechteste Prognose, aggressivste Therapie |
| V | Membranöse LN | Nephrotisches Syndrom |
| VI | Sklerotische LN | Irreversibel, Nierenersatztherapie |
Differentialdiagnosen
| Erkrankung | Unterscheidung |
|---|---|
| Rheumatoide Arthritis | RF/Anti-CCP positiv, erosive Arthritis, seltener systemisch |
| Sjögren-Syndrom | Anti-Ro/La dominierend, Sicca-Symptome, seltener Nephritis |
| Dermatomyositis/PM | Anti-Jo-1, Muskelschwäche, CK erhöht |
| Systemische Sklerose | Anti-Scl-70/Zentromere, Hautverhärtung, Raynaud |
| Drug-induced Lupus | Anti-Histon positiv, kein Anti-dsDNA, reversibel |
| Fibromyalgie | Keine Organmanifestation, ANA negativ |
| Endokarditis (Libman-Sacks) | Beachte: kann Teil des SLE sein! |
Therapie
Allgemeine Prinzipien
- Hydroxychloroquin (HCQ) bei ALLEN SLE-Patienten (5 mg/kg/d) — reduziert Schübe, Mortalität, Thromboserisiko
- Therapie richtet sich nach Organmanifestation und Aktivität
- Sonnenschutz konsequent (LSF ≥50)
- Osteoporoseprohylaxe bei Glukokortikoid-Langzeittherapie
Stufentherapie nach Schwere
| Schweregrad | Therapie |
|---|---|
| Mild (Haut, Gelenke) | Hydroxychloroquin ± NSAR ± topische Steroide |
| Moderat (Hämatologie, leichte Nephritis) | Hydroxychloroquin + Prednisolon (0,5 mg/kg/d) + Azathioprin oder Mycophenolat |
| Schwer (Nephritis III/IV, ZNS, Hämatologie schwer) | Hochdosis Prednisolon (1 mg/kg/d) + Mycophenolat-Mofetil ODER Cyclophosphamid |
| Refraktär | Rituximab, Belimumab (Anti-BAFF), Voclosporin (Nephritis) |
Medikamente im Detail
| Medikament | Indikation | Monitoring |
|---|---|---|
| Hydroxychloroquin | Alle SLE-Patienten | Ophthalmologische Kontrolle (Retinopathie) jährlich ab Jahr 5 |
| Prednisolon | Schübe, akute Manifestationen | Osteoporose, Diabetes, Infektionen |
| Azathioprin | Remissionserhaltung, Schwangerschaft möglich | Blutbild, TPMT-Aktivität |
| Mycophenolat-Mofetil | Lupusnephritis (Induktion + Erhaltung) | Blutbild, GI-Nebenwirkungen; teratogen! |
| Cyclophosphamid | Schwere Nephritis, ZNS-Lupus | Knochenmark, Blasentoxizität, Infertilität |
| Belimumab | Aktiver SLE trotz Standardtherapie | Anti-BAFF-Ak |
| Rituximab | Refraktär, schwere hämatologische Manifestationen | Off-label |
Komplikationen
| Komplikation | Details |
|---|---|
| Lupusnephritis | Häufigste Ursache der SLE-Morbidität/Mortalität; Klasse IV am schwersten |
| Antiphospholipid-Syndrom (APS) | 30% der SLE-Patienten; arterielle/venöse Thrombosen, Aborte, Schlaganfall |
| Infektionen | Immunsuppressive Therapie → opportunistische Infektionen |
| Kardiovaskuläre Erkrankungen | 10-fach erhöhtes KHK-Risiko; Libman-Sacks-Endokarditis |
| Neuropsychiatrischer Lupus | Krampfanfälle, Psychose, kognitive Störungen |
| Medikamenten-NW | Glukokortikoid-Osteoporose, Mycophenolat-Teratogenität, HCQ-Retinopathie |
| Neonataler Lupus | Passiver Transfer Anti-Ro-AK → kongenitaler Herzblock (selten) |
Prognose
- 10-Jahres-Überleben: >90% in Industrieländern (erheblich verbessert durch moderne Therapie)
- Todesursachen: Lupusnephritis mit Nierenversagen, Infektionen (Immunsuppression), kardiovaskuläre Erkrankungen
- Krankheitsverlauf: Schübe und Remissionen
- Schlechte Prognose-Faktoren: Lupusnephritis Klasse IV, ZNS-Beteiligung, APS, männliches Geschlecht, afroamerikanische Abstammung
Prävention
- Keine kausale Prävention möglich
- Schubprävention: Sonnenschutz, Hydroxychloroquin konsequent, Stressreduktion
- Impfungen (Pneumokokken, Influenza) vor Immunsuppression (keine Lebendimpfstoffe unter Immunsuppression!)
- Familienplanung: Schwangerschaft in Remission planen (mind. 6 Monate Remission); Gynäkologen einbeziehen
- Kardiovaskuläre Risikofaktoren aggressiv behandeln
Klinische Perlen
Perle 1: CRP ist beim SLE-Schub oft NORMAL — ein erhöhtes CRP bei bekanntem SLE sollte immer an eine Superinfektion denken lassen, nicht nur an Schubaktivität!
Perle 2: Anti-dsDNA-Titer korreliert mit der Krankheitsaktivität und C3/C4 fallen bei Aktivität ab — diese drei Parameter zusammen sind die wichtigsten Verlaufsmarker.
Perle 3: Das Schmetterlingserythem spart die Nasolabialfalten aus — das unterscheidet es von der Rosazea (die die Falten einschließt).
Perle 4: Hydroxychloroquin ist bei SLE-Schwangeren sicher und sollte fortgeführt werden — es reduziert das Risiko neonataler Herzblockierung und SLE-Schübe in der Schwangerschaft.
Prüfungstipps
- ANA = Screening (sensitiv, wenig spezifisch) | Anti-dsDNA + Anti-Smith = spezifisch für SLE — merken für die KP!
- C3/C4 erniedrigt bei Aktivität → Komplementverbrauch durch Immunkomplexe (klassischer Weg)
- Libman-Sacks-Endokarditis = nicht-bakterielle verruköse Endokarditis bei SLE → an Mitralklappe, keine Keime
- Lupusnephritis Klasse IV = diffus proliferativ = schlechteste Prognose → Mycophenolat oder Cyclophosphamid
- Hydroxychloroquin bei ALLEN SLE-Patienten (senkt Mortalität, Schübe, Thromboserisiko)
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Bedeutung |
|---|---|
| Kollagenose | Systemische Autoimmunerkrankung mit Bindegewebsbeteiligung |
| ANA | Antinukleäre Antikörper — Screening-Test für SLE |
| Anti-dsDNA | Doppelstrang-DNA-Antikörper — krankheitsspezifisch, Aktivitätsmarker |
| Anti-Smith (Anti-Sm) | Hochspezifisch für SLE (gegen Spleißosom-Proteine) |
| Schmetterlingserythem | Symmetrische Wangenrötung unter Aussparung der Nasolabialfalten |
| Lupusnephritis | Glomeruläre Nierenschädigung durch Immunkomplexe; Klassen I-VI |
| Hydroxychloroquin | Antimalariamittel; Basistherapeutikum bei SLE |
| BAFF | B-Zell-Aktivierungsfaktor; Target von Belimumab |
| Libman-Sacks-Endokarditis | Nicht-bakterielle Endokarditis bei SLE (Mitralklappe) |
| APS | Antiphospholipid-Syndrom: Thrombosen + Aborte + Antiphospholipid-AK |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
Definition 🔗
Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronisch-entzündliche, systemische Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen, gekennzeichnet durch:
- Produktion von Autoantikörpern gegen nukleäre Antigene (insbesondere Anti-dsDNA)
- Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen in Gefäßen und Organen
- Beteiligung nahezu aller Organsysteme möglich
Epidemiologie:
- Prävalenz: 15-50/100.000 (je nach Bevölkerungsgruppe)
- Frauen : Männer = 9:1 (hormoneller Einfluss von Östrogen)
- Erkrankungsgipfel: 20.-40. Lebensjahr
- Häufiger und schwerer bei Afroamerikanerinnen und Asiatinnen
Ätiologie 🔗
Genetische Faktoren
- Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen: 25-50%
- Assoziierte Gene: HLA-DR2, HLA-DR3, Komplementdefekte (C1q, C2, C4)
- Mutationen in TREX1 (Desoxyribonuklease → fehlerhafte DNA-Entsorgung)
Umweltfaktoren / Trigger
| Trigger | Mechanismus |
|---|---|
| UV-Strahlung | Apoptoseinduktion → Freisetzung nukleärer Antigene |
| Infektionen | EBV besonders assoziiert; molekulares Mimikry |
| Medikamente | Arzneimittel-induzierter Lupus (s. u.) |
| Hormonstatus | Östrogen begünstigt (Erkl. für Frauen-Dominanz) |
Arzneimittel-induzierter Lupus (DILE)
- Häufige Auslöser: Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Methyldopa, Chinidin
- Merkmale: Anti-Histon-AK positiv, kein Anti-dsDNA, keine Nierenbeteiligung, reversibel nach Absetzen
Pathophysiologie 🔗
- Defekte Clearance apoptotischer Zellen → Ansammlung nukleärer Antigene (dsDNA, Histone, Ribonukleoproteine)
- Plasmacytoide dendritische Zellen produzieren massiv Typ-I-Interferon (IFN-α)
- Autoreaktive B-Zellen produzieren Autoantikörper (Anti-dsDNA, Anti-Smith, Anti-Ro/La)
- Immunkomplexbildung (Antikörper + Antigen) → Ablagerung in Gefäßwänden, Nieren (glomeruläre Basalmembran), Haut
- Komplementaktivierung → Gewebeentzündung und -schädigung (C3/C4 werden verbraucht)
- T-Zell-Dysregulation: verminderte regulatorische T-Zellen, überaktive Th-Zellen
Symptome & Klinik 🔗
Klassifikationskriterien (EULAR/ACR 2019)
Einschlusskriterium: ANA-Titer ≥1:80 (Hep-2-Zellen)
Dann Summe der Kriterien ≥10 Punkte = SLE (Auswahl):
| Domäne | Kriterium | Punkte |
|---|---|---|
| Haut | Schmetterlingserythem | 4 |
| Haut | Diskoider Lupus | 4 |
| Haut | Orale Ulzera / Nicht-vernarbende Alopezie | 2 |
| Gelenke | Synovitis ≥2 Gelenke | 6 |
| Niere | Proteinurie >0,5 g/24h | 4 |
| Niere | Lupusnephritis Klasse III/IV | 10 |
| Hämatologie | Hämolytische Anämie / Thrombozytopenie / Leukozytopenie | 3-4 |
| Neurologie | Krampfanfälle / Psychose | 5 |
| Serologie | Anti-dsDNA / Anti-Smith | 6 |
| Komplement | C3 oder C4 erniedrigt | 3 |
Organmanifestation im Überblick
| Organ | Befund | Häufigkeit |
|---|---|---|
| Haut | Schmetterlingserythem, diskoider Lupus, Photosensitivität, orale Ulzera, Alopezie | 80-90% |
| Gelenke | Nicht-erosive Arthritis/Arthralgie (meist Hände, Knie, Handgelenke) | 90% |
| Niere | Lupusnephritis (WHO-Klassen I-VI), Hämaturie, Proteinurie, nephritisches/nephrotisches Syndrom | 40-60% |
| ZNS | Neuropsychiatrischer Lupus: Krampfanfälle, Psychose, kognitive Störungen, Chorea | 20-40% |
| Herz | Libman-Sacks-Endokarditis (nicht-bakteriell, Mitralklappe), Perikarditis, Myokarditis | 20-30% |
| Lunge | Pleuritis, Pneumonitis, pulmonale Hypertonie, "shrinking lung syndrome" | 30-40% |
| Hämatologie | Hämolytische Anämie (Coombs+), Leukozytopenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie | 50-70% |
| Gefäße | Raynaud-Phänomen, Vaskulitis, Antiphospholipid-Syndrom | 20-30% |
Schmetterlingserythem (Malar Rash)
- Charakteristisch: symmetrische Rötung der Wangen und Nasenrücken
- Aussparung der Nasolabialfalten (wichtiges Unterscheidungsmerkmal!)
- Verschlimmerung durch UV-Licht
- Abgrenzung von Rosazea (Papeln/Pusteln, keine Nasolabialfalten-Aussparung)
Diagnostik 🔗
Autoantikörper-Profil
| Antikörper | Sensitivität | Spezifität | Bedeutung |
|---|---|---|---|
| ANA (antinukleäre AK) | 95-99% | Niedrig | Screening; negativ schließt SLE nahezu aus |
| Anti-dsDNA | 60-70% | Sehr hoch (97%) | Krankheitsspezifisch; korreliert mit Aktivität, v. a. Lupusnephritis |
| Anti-Smith (Anti-Sm) | 25-30% | Sehr hoch (99%) | Hochspezifisch für SLE |
| Anti-Ro/SSA | 30-40% | Mittel | Neonatatler Lupus, Sjögren-Syndrom-Überlappung |
| Anti-La/SSB | 15-20% | Mittel | Assoziation mit neonatalem Lupus |
| Anti-Histon | 70% | Niedrig | Arzneimittel-induzierter Lupus! |
| Antiphospholipid-AK | 30-40% | Mittel | APS: Thrombosen, Aborte |
Laborwerte bei Aktivität
| Parameter | Befund |
|---|---|
| C3, C4 | Erniedrigt (Komplementverbrauch durch Immunkomplexe) |
| BSG | Erhöht (Aktivitätsmarker) |
| CRP | Oft normal (bei SLE-Aktivität); Erhöhung deutet auf Infektion hin! |
| Blutbild | Panzytopenie möglich: Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie |
| Urinstatus | Proteinurie, Erythrozytenzylinder (Nephritis!) |
| Kreatinin, GFR | Nierenfunktion |
Nierenbiopsie
Indiziert bei Proteinurie >0,5 g/24h oder Hämaturie → WHO/ISN-Klassifikation (Klassen I-VI):
| Klasse | Bezeichnung | Prognose / Therapie |
|---|---|---|
| I | Minimal mesangiale LN | Gut, keine spezifische Therapie |
| II | Mesangiale proliferative LN | Gut, Hydroxychloroquin ± niedrige Steroide |
| III | Fokale proliferative LN | Behandlungsbedürftig |
| IV | Diffuse proliferative LN | Schlechteste Prognose, aggressivste Therapie |
| V | Membranöse LN | Nephrotisches Syndrom |
| VI | Sklerotische LN | Irreversibel, Nierenersatztherapie |
Differentialdiagnosen 🔗
| Erkrankung | Unterscheidung |
|---|---|
| Rheumatoide Arthritis | RF/Anti-CCP positiv, erosive Arthritis, seltener systemisch |
| Sjögren-Syndrom | Anti-Ro/La dominierend, Sicca-Symptome, seltener Nephritis |
| Dermatomyositis/PM | Anti-Jo-1, Muskelschwäche, CK erhöht |
| Systemische Sklerose | Anti-Scl-70/Zentromere, Hautverhärtung, Raynaud |
| Drug-induced Lupus | Anti-Histon positiv, kein Anti-dsDNA, reversibel |
| Fibromyalgie | Keine Organmanifestation, ANA negativ |
| Endokarditis (Libman-Sacks) | Beachte: kann Teil des SLE sein! |
Therapie 🔗
Allgemeine Prinzipien
- Hydroxychloroquin (HCQ) bei ALLEN SLE-Patienten (5 mg/kg/d) — reduziert Schübe, Mortalität, Thromboserisiko
- Therapie richtet sich nach Organmanifestation und Aktivität
- Sonnenschutz konsequent (LSF ≥50)
- Osteoporoseprohylaxe bei Glukokortikoid-Langzeittherapie
Stufentherapie nach Schwere
| Schweregrad | Therapie |
|---|---|
| Mild (Haut, Gelenke) | Hydroxychloroquin ± NSAR ± topische Steroide |
| Moderat (Hämatologie, leichte Nephritis) | Hydroxychloroquin + Prednisolon (0,5 mg/kg/d) + Azathioprin oder Mycophenolat |
| Schwer (Nephritis III/IV, ZNS, Hämatologie schwer) | Hochdosis Prednisolon (1 mg/kg/d) + Mycophenolat-Mofetil ODER Cyclophosphamid |
| Refraktär | Rituximab, Belimumab (Anti-BAFF), Voclosporin (Nephritis) |
Medikamente im Detail
| Medikament | Indikation | Monitoring |
|---|---|---|
| Hydroxychloroquin | Alle SLE-Patienten | Ophthalmologische Kontrolle (Retinopathie) jährlich ab Jahr 5 |
| Prednisolon | Schübe, akute Manifestationen | Osteoporose, Diabetes, Infektionen |
| Azathioprin | Remissionserhaltung, Schwangerschaft möglich | Blutbild, TPMT-Aktivität |
| Mycophenolat-Mofetil | Lupusnephritis (Induktion + Erhaltung) | Blutbild, GI-Nebenwirkungen; teratogen! |
| Cyclophosphamid | Schwere Nephritis, ZNS-Lupus | Knochenmark, Blasentoxizität, Infertilität |
| Belimumab | Aktiver SLE trotz Standardtherapie | Anti-BAFF-Ak |
| Rituximab | Refraktär, schwere hämatologische Manifestationen | Off-label |
Komplikationen 🔗
| Komplikation | Details |
|---|---|
| Lupusnephritis | Häufigste Ursache der SLE-Morbidität/Mortalität; Klasse IV am schwersten |
| Antiphospholipid-Syndrom (APS) | 30% der SLE-Patienten; arterielle/venöse Thrombosen, Aborte, Schlaganfall |
| Infektionen | Immunsuppressive Therapie → opportunistische Infektionen |
| Kardiovaskuläre Erkrankungen | 10-fach erhöhtes KHK-Risiko; Libman-Sacks-Endokarditis |
| Neuropsychiatrischer Lupus | Krampfanfälle, Psychose, kognitive Störungen |
| Medikamenten-NW | Glukokortikoid-Osteoporose, Mycophenolat-Teratogenität, HCQ-Retinopathie |
| Neonataler Lupus | Passiver Transfer Anti-Ro-AK → kongenitaler Herzblock (selten) |
Prognose 🔗
- 10-Jahres-Überleben: >90% in Industrieländern (erheblich verbessert durch moderne Therapie)
- Todesursachen: Lupusnephritis mit Nierenversagen, Infektionen (Immunsuppression), kardiovaskuläre Erkrankungen
- Krankheitsverlauf: Schübe und Remissionen
- Schlechte Prognose-Faktoren: Lupusnephritis Klasse IV, ZNS-Beteiligung, APS, männliches Geschlecht, afroamerikanische Abstammung
Prävention 🔗
- Keine kausale Prävention möglich
- Schubprävention: Sonnenschutz, Hydroxychloroquin konsequent, Stressreduktion
- Impfungen (Pneumokokken, Influenza) vor Immunsuppression (keine Lebendimpfstoffe unter Immunsuppression!)
- Familienplanung: Schwangerschaft in Remission planen (mind. 6 Monate Remission); Gynäkologen einbeziehen
- Kardiovaskuläre Risikofaktoren aggressiv behandeln
✨ Clinical Pearls
**Perle 1:** CRP ist beim SLE-Schub oft NORMAL — ein erhöhtes CRP bei bekanntem SLE sollte immer an eine Superinfektion denken lassen, nicht nur an Schubaktivität!
**Perle 2:** Anti-dsDNA-Titer korreliert mit der Krankheitsaktivität und C3/C4 fallen bei Aktivität ab — diese drei Parameter zusammen sind die wichtigsten Verlaufsmarker.
**Perle 3:** Das Schmetterlingserythem spart die Nasolabialfalten aus — das unterscheidet es von der Rosazea (die die Falten einschließt).
**Perle 4:** Hydroxychloroquin ist bei SLE-Schwangeren sicher und sollte fortgeführt werden — es reduziert das Risiko neonataler Herzblockierung und SLE-Schübe in der Schwangerschaft.
Prüfungstipps
- - ANA = Screening (sensitiv, wenig spezifisch) | Anti-dsDNA + Anti-Smith = spezifisch für SLE — merken für die KP!
- - C3/C4 erniedrigt bei Aktivität → Komplementverbrauch durch Immunkomplexe (klassischer Weg)
- - Libman-Sacks-Endokarditis = nicht-bakterielle verruköse Endokarditis bei SLE → an Mitralklappe, keine Keime
- - Lupusnephritis Klasse IV = diffus proliferativ = schlechteste Prognose → Mycophenolat oder Cyclophosphamid
- - Hydroxychloroquin bei ALLEN SLE-Patienten (senkt Mortalität, Schübe, Thromboserisiko)
Schlüsselbegriffe
BegriffKollagenoseANAAnti-dsDNAAnti-Smith (Anti-Sm)SchmetterlingserythemLupusnephritisHydroxychloroquinBAFFLibman-Sacks-EndokarditisAPS
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