Infektiöse Endokarditis
Inhaltsverzeichnis
Auf einen Blick
- 1. Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), meist bakteriell, insb. die Herzklappen betreffend
- 2. Häufigste Erreger: Staphylococcus aureus (50 %) und Streptococcus viridans (30 %)
- 3. Diagnose nach Duke-Kriterien: 2 Hauptkriterien ODER 1 Hauptkriterium + 3 Nebenkriterien ODER 5 Nebenkriterien
- 4. Therapie: 6 Wochen Antibiotika; ggf. operativer Klappenersatz
- 5. Merkzeichen: Osler-Knötchen (schmerzhaft), Janeway-Läsionen (schmerzlos)
Fallvignette
Ein 38-jähriger Patient mit bekanntem i.v.-Drogenabusus stellt sich vor mit Fieber bis 39,5 °C seit 10 Tagen, Schüttelfrost und zunehmender Dyspnoe.
Der Patient berichtet über Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Arthralgien. Bei der Untersuchung fallen kleine, druckschmerzhafte rote Knötchen an den Fingerkuppen auf sowie petechiale Einblutungen in der Konjunktiva. Herzauskultation: neu aufgetretenes systolisches Geräusch über der Trikuspidalklappe. RR 108/65 mmHg, Herzfrequenz 108/min, Temperatur 39,2 °C. Labor: CRP 148 mg/l (↑↑), Leukozyten 14.800/µl, Hb 9,8 g/dl. 3 Blutkulturpaare abgenommen: Wachstum von Staphylococcus aureus in allen Kulturen.
Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?
Infektiöse Endokarditis
Auf einen Blick
- Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), meist bakteriell, insb. die Herzklappen betreffend
- Häufigste Erreger: Staphylococcus aureus (50 %) und Streptococcus viridans (30 %)
- Diagnose nach Duke-Kriterien: 2 Hauptkriterien ODER 1 Hauptkriterium + 3 Nebenkriterien ODER 5 Nebenkriterien
- Therapie: 6 Wochen Antibiotika; ggf. operativer Klappenersatz
- Merkzeichen: Osler-Knötchen (schmerzhaft), Janeway-Läsionen (schmerzlos)
Fallvignette
Ein 38-jähriger Patient mit bekanntem i.v.-Drogenabusus stellt sich vor mit Fieber bis 39,5 °C seit 10 Tagen, Schüttelfrost und zunehmender Dyspnoe.
Der Patient berichtet über Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Arthralgien. Bei der Untersuchung fallen kleine, druckschmerzhafte rote Knötchen an den Fingerkuppen auf sowie petechiale Einblutungen in der Konjunktiva. Herzauskultation: neu aufgetretenes systolisches Geräusch über der Trikuspidalklappe. RR 108/65 mmHg, Herzfrequenz 108/min, Temperatur 39,2 °C. Labor: CRP 148 mg/l (↑↑), Leukozyten 14.800/µl, Hb 9,8 g/dl. 3 Blutkulturpaare abgenommen: Wachstum von Staphylococcus aureus in allen Kulturen.
Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?
Definition
Infektiöse Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), die meistens durch Bakterien (selten Pilze) ausgelöst wird und insbesondere die Herzklappen befällt. Sie entsteht durch transiente Bakteriämie auf vorgeschädigten Klappen.
Ätiologie & Risikofaktoren
Erreger
| Erregergruppe | Haupterreger | Charakteristika |
|---|---|---|
| Koagulasepositive Staphylokokken | S. aureus (50 %) | Häufigster Erreger, akuter Verlauf (Endocarditis acuta), hohe Virulenz |
| α-hämolysierende Streptokokken | S. viridans (30 %) | Subakuter Verlauf (Endocarditis lenta), niedrige Virulenz |
| Koagulasenegative Staphylokokken | S. epidermidis | Häufigster Erreger über infizierte Venenverweilkatheter |
| Enterokokken | E. faecalis (<10 %) | Mittelhohe Virulenz, zwischen Staph und Strept |
Infektionsweg
Bakteriämie → Anheftung an Klappenendothel (insb. vorgeschädigte Klappen)
Risikosituationen für Bakteriämie:
- Infizierte Venenverweilkatheter
- Unsterile venöse Injektionen (Drogenabusus)
- Zahnärztliche Eingriffe, Manipulationen an den Zähnen
- Chirurgische Eingriffe
Prädisponierende kardiale Erkrankungen:
- Klappenersatz (mechanisch und biologisch)
- Vorbestehende Klappenläsionen (z.B. Mitralklappenprolaps)
- Angeborene Herzfehler
- Durchgemachte Endokarditis
Häufigste Klappe
Mitralklappe > Aortenklappe (aufgrund höherer mechanischer Belastung)
Pathophysiologie
Bakteriämie → Absetzen von Bakterien auf vorgeschädigtem Klappenendothel → Bildung von Vegetationen (Thrombus + Bakterienrasen) → Klappendestruktion → Embolien durch loslösende Vegetationspartikel
Klassifikation
Verlaufsformen
| Form | Erreger | Klinisches Bild | Verlauf |
|---|---|---|---|
| Endocarditis acuta | S. aureus (hohe Virulenz) | Akuter Beginn, schnelle Klappendestruktion, Herzinsuffizienz | Stunden bis Tage |
| Endocarditis lenta | S. viridans (niedrige Virulenz) | Subakut, schleichend, Wochen bis Monate | Wochen bis Monate |
Symptome & Klinik
Allgemeine Symptome
- Fieber, Schüttelfrost
- Leistungsminderung, Schwäche, Nachtschweiß
- Tachykardie
Kardiale Symptome
- Herzgeräusche (neu aufgetreten oder verändert — wegweisend!)
- Herzinsuffizienz (bei Klappeninsuffizienz durch Vegetation)
Extrakardiale Symptome (embolisch oder immunologisch)
| System | Befunde |
|---|---|
| Kutan | Petechien (Nägel), Janeway-Läsionen (schmerzlose Einblutungen Handfläche/Fußsohle), Osler-Knötchen (schmerzhafte knotige Einblutungen Finger/Zehen), Splinter-Hämorrhagien (Nagelbett) |
| ZNS | Septisch-embolische Enzephalitis, mykotische Aneurysmen (SAB-Gefahr) |
| Niere | Niereninfarkte, Glomerulonephritis |
| Milz | Splenomegalie, septische Milzembolien |
| Augen | Netzhautembolie, Roth’s Spots (Retinablutungen mit hellem Zentrum) |
Merkhilfe: Osler = schmerzhaft (O = Ouch!); Janeway = schmerzlos
Diagnostik
Anamnese
- Fieber, Herzgeräusch, Risikofaktoren (Klappenprothese, Drogenabusus, Katheter, Zahneingriff)
Körperliche Untersuchung
- Auskultation (neues/verändertes Geräusch?)
- Haut (Petechien, Janeway, Osler, Splinter)
- Augenhintergrund (Roth’s Spots)
- Milzgröße, Nierenbeschwerden
Labor
- Blutbild, Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium, Leberwerte
- CRP, PCT (Entzündungszeichen)
- Blutkulturen (entscheidend!)
- Mindestens 3–5 separate Paare vor Beginn der Antibiotikatherapie
- Antibiogramm bei Erregernachweis
Echokardiographie
- TTE (transthorakal) + TEE (transösophageal) — beide oft notwendig
- Nachweis von: Vegetationen, Abszessen, Fisteln, Klappeninsuffizienz
Duke-Kriterien (Diagnosestellung)
Diagnose gesichert bei:
- 2 Hauptkriterien, ODER
- 1 Hauptkriterium + 3 Nebenkriterien, ODER
- 5 Nebenkriterien
Hauptkriterien:
| Kriterium | Inhalt |
|---|---|
| 1 | Zwei separate positive Blutkulturen mit typischem Erregernachweis |
| 2 | Nachweis der Endokardbeteiligung in Echo oder CT (Vegetationen, Abszesse, Fisteln) |
Nebenkriterien:
| Nr. | Kriterium |
|---|---|
| 1 | Prädisposition (kardiale Grunderkrankung oder i.v. Drogenabusus) |
| 2 | Fieber ≥38 °C |
| 3 | Gefäßveränderungen (z.B. arterielle Embolien) |
| 4 | Immunologische Störungen (z.B. Glomerulonephritis, Osler-Knötchen) |
| 5 | Mikrobiologie: Positive Blutkultur, die nicht unter Hauptkriterien fällt |
Differentialdiagnosen
| Diagnose | Unterschied |
|---|---|
| NichtInfektiöse Endokarditis (Libman-Sacks bei SLE) | Keine positiven Blutkulturen, Lupus-Anzeichen |
| Klappenthrombose | Keine Infektion, Echo: keine Vegetation |
| Herztumoren (Myxom) | Keine Infektzeichen, Echo: charakteristisch |
| Sepsis anderer Ursachen | Kein Herzgeräusch, keine Klappenbeteiligung im Echo |
Therapie
Antibiotikatherapie
Kalkuliert (vor Erregernachweis):
Ampicillin + Gentamicin + Flucloxacillin (initial)
Erregerbasiert (nach Antibiogramm):
| Erreger | Therapie |
|---|---|
| Streptokokken oder Enterokokken | Ampicillin i.v. + Gentamicin i.v. |
| Staphylokokken | Flucloxacillin i.v. + Daptomycin i.v. |
Behandlungsdauer: In der Regel 6 Wochen i.v.
Operative Therapie
Indikation (bei Komplikationen):
- Herzinsuffizienz wegen schwerer Klappeninsuffizienz
- Unkontrollierte Infektion (z.B. Abszessbildung)
- Größere Vegetationen oder rezidivierende Embolien
Vorgehen:
- Komplette Entfernung des infektiösen Materials
- Rekonstruktion oder Ersatz der betroffenen Klappe
Endokarditis-Prophylaxe
Allgemeine Maßnahmen (für alle):
- Zahnärztliche Kontrollen (jährlich), strikte Zahnhygiene
- Bakterielle Infektionen konsequent antibiotisch behandeln
Antibiotische Prophylaxe — nur noch für Hochrisikopatienten empfohlen:
- Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologisch)
- Durchgemachte Endokarditis
- Angeborene Herzfehler
Prophylaxeregime: Amoxicillin 2 g p.o. 30–60 min vor Eingriff
Komplikationen
| Komplikation | Ursache |
|---|---|
| Herzinsuffizienz | Klappendestruktion → akute Insuffizienz |
| Embolien | Loslösende Vegetationspartikel → Schlaganfall, Myokardinfarkt, Milzinfarkt |
| Septische Metastasen | Hämatogene Streuung → Hirnabszess, Wirbelsäulenabszess |
| Mykotisches Aneurysma | Septische Embolie in Arterienwand → Aneurysma → Ruptur |
| AV-Block | Abszess im His-Bündel (Abszessausbreitung) |
Prognose
- Sterblichkeit: 10–40 % (abhängig von Erreger, Klappe und Komplikationen)
- S. aureus-Endokarditis: besonders hohe Sterblichkeit (~30 %)
- S. viridans-Endokarditis: günstigere Prognose (~10 %)
- Mit rechtzeitiger Operation deutlich besser
Prävention
- Sorgfältige Zahnhygiene
- Aseptische Technik bei Venenverweilkathetern und Injektionen
- Antibiotikumgabe vor Risikoeingriffen bei Hochrisikopatienten
Klinische Perlen
1. Blutkulturen VOR Antibiotika. Erst Blutkulturen (mind. 3 Paare), dann antibiotische Therapie. Umgekehrt vernichtet die Kultur den Erregernachweis.
2. Osler = schmerzhaft, Janeway = schmerzlos. Osler an Fingern/Zehen, Janeway an Handfläche/Fußsohle — beide pathognomonisch.
3. Neues Herzgeräusch + Fieber = Endokarditis bis zum Beweis des Gegenteils.
4. Roth’s Spots — Retinablutungen mit hellem Zentrum: pathognomonisch für Endokarditis, auch bei anderen septischen Erkrankungen.
Prüfungstipps
- Duke-Kriterien kennen — Hauptkriterien (Blutkulturen + Echo) und Nebenkriterien
- Osler vs. Janeway — schmerzhafte vs. schmerzlose Läsionen, Lokalisation
- Blutkulturen vor Antibiotika — kritischer Reihenfolge-Fehler in Prüfungsszenarien
- 6 Wochen Antibiotika — Therapiedauer merken
- Unterschied Endocarditis acuta (S. aureus) vs. lenta (S. viridans)
Schlüsselbegriffe
| Begriff | Definition |
|---|---|
| Endokarditis | Entzündung der Herzinnenhaut, meist bakteriell, insb. Herzklappen |
| Vegetation | Thrombus + Bakterienrasen auf Klappenendothel |
| Duke-Kriterien | Diagnostisches Scoring-System: 2 Haupt- oder 1+3 oder 5 Nebenkriterien |
| Osler-Knötchen | Schmerzhafte knotige Einblutungen an Fingern/Zehen (immunologisch) |
| Janeway-Läsionen | Schmerzlose Einblutungen an Handfläche/Fußsohle (embolisch) |
| Roth’s Spots | Retinablutungen mit hellem Zentrum |
| Splinter-Hämorrhagien | Längsgerichtete Einblutungen im Nagelbett |
| Endocarditis lenta | Subakuter Verlauf durch S. viridans |
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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
Definition 🔗
Infektiöse Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), die meistens durch Bakterien (selten Pilze) ausgelöst wird und insbesondere die Herzklappen befällt. Sie entsteht durch transiente Bakteriämie auf vorgeschädigten Klappen.
Ätiologie 🔗
Erreger
| Erregergruppe | Haupterreger | Charakteristika |
|---|---|---|
| Koagulasepositive Staphylokokken | S. aureus (50 %) | Häufigster Erreger, akuter Verlauf (Endocarditis acuta), hohe Virulenz |
| α-hämolysierende Streptokokken | S. viridans (30 %) | Subakuter Verlauf (Endocarditis lenta), niedrige Virulenz |
| Koagulasenegative Staphylokokken | S. epidermidis | Häufigster Erreger über infizierte Venenverweilkatheter |
| Enterokokken | E. faecalis (<10 %) | Mittelhohe Virulenz, zwischen Staph und Strept |
Infektionsweg
Bakteriämie → Anheftung an Klappenendothel (insb. vorgeschädigte Klappen)
Risikosituationen für Bakteriämie:
- Infizierte Venenverweilkatheter
- Unsterile venöse Injektionen (Drogenabusus)
- Zahnärztliche Eingriffe, Manipulationen an den Zähnen
- Chirurgische Eingriffe
Prädisponierende kardiale Erkrankungen:
- Klappenersatz (mechanisch und biologisch)
- Vorbestehende Klappenläsionen (z.B. Mitralklappenprolaps)
- Angeborene Herzfehler
- Durchgemachte Endokarditis
Häufigste Klappe
Mitralklappe > Aortenklappe (aufgrund höherer mechanischer Belastung)
Pathophysiologie 🔗
Bakteriämie → Absetzen von Bakterien auf vorgeschädigtem Klappenendothel → Bildung von Vegetationen (Thrombus + Bakterienrasen) → Klappendestruktion → Embolien durch loslösende Vegetationspartikel
Symptome & Klinik 🔗
Verlaufsformen
| Form | Erreger | Klinisches Bild | Verlauf |
|---|---|---|---|
| Endocarditis acuta | S. aureus (hohe Virulenz) | Akuter Beginn, schnelle Klappendestruktion, Herzinsuffizienz | Stunden bis Tage |
| Endocarditis lenta | S. viridans (niedrige Virulenz) | Subakut, schleichend, Wochen bis Monate | Wochen bis Monate |
Allgemeine Symptome
- Fieber, Schüttelfrost
- Leistungsminderung, Schwäche, Nachtschweiß
- Tachykardie
Kardiale Symptome
- Herzgeräusche (neu aufgetreten oder verändert — wegweisend!)
- Herzinsuffizienz (bei Klappeninsuffizienz durch Vegetation)
Extrakardiale Symptome (embolisch oder immunologisch)
| System | Befunde |
|---|---|
| Kutan | Petechien (Nägel), Janeway-Läsionen (schmerzlose Einblutungen Handfläche/Fußsohle), Osler-Knötchen (schmerzhafte knotige Einblutungen Finger/Zehen), Splinter-Hämorrhagien (Nagelbett) |
| ZNS | Septisch-embolische Enzephalitis, mykotische Aneurysmen (SAB-Gefahr) |
| Niere | Niereninfarkte, Glomerulonephritis |
| Milz | Splenomegalie, septische Milzembolien |
| Augen | Netzhautembolie, Roth's Spots (Retinablutungen mit hellem Zentrum) |
Merkhilfe: Osler = schmerzhaft (O = Ouch!); Janeway = schmerzlos
Diagnostik 🔗
Anamnese
- Fieber, Herzgeräusch, Risikofaktoren (Klappenprothese, Drogenabusus, Katheter, Zahneingriff)
Körperliche Untersuchung
- Auskultation (neues/verändertes Geräusch?)
- Haut (Petechien, Janeway, Osler, Splinter)
- Augenhintergrund (Roth's Spots)
- Milzgröße, Nierenbeschwerden
Labor
- Blutbild, Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium, Leberwerte
- CRP, PCT (Entzündungszeichen)
- Blutkulturen (entscheidend!)
- Mindestens 3–5 separate Paare vor Beginn der Antibiotikatherapie
- Antibiogramm bei Erregernachweis
Echokardiographie
- TTE (transthorakal) + TEE (transösophageal) — beide oft notwendig
- Nachweis von: Vegetationen, Abszessen, Fisteln, Klappeninsuffizienz
Duke-Kriterien (Diagnosestellung)
Diagnose gesichert bei:
- 2 Hauptkriterien, ODER
- 1 Hauptkriterium + 3 Nebenkriterien, ODER
- 5 Nebenkriterien
Hauptkriterien:
| Kriterium | Inhalt |
|---|---|
| 1 | Zwei separate positive Blutkulturen mit typischem Erregernachweis |
| 2 | Nachweis der Endokardbeteiligung in Echo oder CT (Vegetationen, Abszesse, Fisteln) |
Nebenkriterien:
| Nr. | Kriterium |
|---|---|
| 1 | Prädisposition (kardiale Grunderkrankung oder i.v. Drogenabusus) |
| 2 | Fieber ≥38 °C |
| 3 | Gefäßveränderungen (z.B. arterielle Embolien) |
| 4 | Immunologische Störungen (z.B. Glomerulonephritis, Osler-Knötchen) |
| 5 | Mikrobiologie: Positive Blutkultur, die nicht unter Hauptkriterien fällt |
Differentialdiagnosen 🔗
| Diagnose | Unterschied |
|---|---|
| Nichtinfektiöse Endokarditis (Libman-Sacks bei SLE) | Keine positiven Blutkulturen, Lupus-Anzeichen |
| Klappenthrombose | Keine Infektion, Echo: keine Vegetation |
| Herztumoren (Myxom) | Keine Infektzeichen, Echo: charakteristisch |
| Sepsis anderer Ursachen | Kein Herzgeräusch, keine Klappenbeteiligung im Echo |
Therapie 🔗
Antibiotikatherapie
Kalkuliert (vor Erregernachweis):
Ampicillin + Gentamicin + Flucloxacillin (initial)
Erregerbasiert (nach Antibiogramm):
| Erreger | Therapie |
|---|---|
| Streptokokken oder Enterokokken | Ampicillin i.v. + Gentamicin i.v. |
| Staphylokokken | Flucloxacillin i.v. + Daptomycin i.v. |
Behandlungsdauer: In der Regel 6 Wochen i.v.
Operative Therapie
Indikation (bei Komplikationen):
- Herzinsuffizienz wegen schwerer Klappeninsuffizienz
- Unkontrollierte Infektion (z.B. Abszessbildung)
- Größere Vegetationen oder rezidivierende Embolien
Vorgehen:
- Komplette Entfernung des infektiösen Materials
- Rekonstruktion oder Ersatz der betroffenen Klappe
Endokarditis-Prophylaxe
Allgemeine Maßnahmen (für alle):
- Zahnärztliche Kontrollen (jährlich), strikte Zahnhygiene
- Bakterielle Infektionen konsequent antibiotisch behandeln
Antibiotische Prophylaxe — nur noch für Hochrisikopatienten empfohlen:
- Patienten mit Klappenersatz (mechanisch und biologisch)
- Durchgemachte Endokarditis
- Angeborene Herzfehler
Prophylaxeregime: Amoxicillin 2 g p.o. 30–60 min vor Eingriff
Komplikationen 🔗
| Komplikation | Ursache |
|---|---|
| Herzinsuffizienz | Klappendestruktion → akute Insuffizienz |
| Embolien | Loslösende Vegetationspartikel → Schlaganfall, Myokardinfarkt, Milzinfarkt |
| Septische Metastasen | Hämatogene Streuung → Hirnabszess, Wirbelsäulenabszess |
| Mykotisches Aneurysma | Septische Embolie in Arterienwand → Aneurysma → Ruptur |
| AV-Block | Abszess im His-Bündel (Abszessausbreitung) |
Prognose 🔗
- Sterblichkeit: 10–40 % (abhängig von Erreger, Klappe und Komplikationen)
- S. aureus-Endokarditis: besonders hohe Sterblichkeit (~30 %)
- S. viridans-Endokarditis: günstigere Prognose (~10 %)
- Mit rechtzeitiger Operation deutlich besser
Prävention 🔗
- Sorgfältige Zahnhygiene
- Aseptische Technik bei Venenverweilkathetern und Injektionen
- Antibiotikumgabe vor Risikoeingriffen bei Hochrisikopatienten
✨ Clinical Pearls
**1. Blutkulturen VOR Antibiotika.** Erst Blutkulturen (mind. 3 Paare), dann antibiotische Therapie. Umgekehrt vernichtet die Kultur den Erregernachweis.
**2. Osler = schmerzhaft, Janeway = schmerzlos.** Osler an Fingern/Zehen, Janeway an Handfläche/Fußsohle — beide pathognomonisch.
**3. Neues Herzgeräusch + Fieber = Endokarditis bis zum Beweis des Gegenteils.**
**4. Roth's Spots** — Retinablutungen mit hellem Zentrum: pathognomonisch für Endokarditis, auch bei anderen septischen Erkrankungen.
Prüfungstipps
- - Duke-Kriterien kennen — Hauptkriterien (Blutkulturen + Echo) und Nebenkriterien
- - Osler vs. Janeway — schmerzhafte vs. schmerzlose Läsionen, Lokalisation
- - Blutkulturen vor Antibiotika — kritischer Reihenfolge-Fehler in Prüfungsszenarien
- - 6 Wochen Antibiotika — Therapiedauer merken
- - Unterschied Endocarditis acuta (S. aureus) vs. lenta (S. viridans)
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