Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Auf einen Blick

1. Die BPH ist die häufigste urologische Erkrankung des Mannes >50 Jahre — bei 80-Jährigen histologisch in ~80 % nachweisbar.
2. Leitsymptome: LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) — obstruktiv (Schwacher Strahl, Nykturie, Restharn) und irritativ (Drangsymptome).
3. Standardisierte Erfassung mit dem IPSS (International Prostate Symptom Score, 0–35 Punkte).
4. Diagnostik: DRU (tastbare, symmetrische Vergrößerung ohne Verhärtung) + PSA (wichtig zur Abgrenzung vom Prostatakarzinom!).
5. Therapie: Leichte Symptome → Watchful Waiting; moderat → Alpha-1-Blocker (Tamsulosin) ± 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren; schwer → TUR-P.

Fallvignette

Ein 68-jähriger Patient stellt sich beim Urologen vor wegen zunehmender Miktionsprobleme seit etwa 2 Jahren.

Er berichtet über schwachen Harnstrahl, Nachträufeln, häufigen nächtlichen Harndrang (3–4x pro Nacht) sowie das Gefühl der inkompletten Blasenentleerung. Kein Fieber, keine Hämaturie, kein Gewichtsverlust. Rektale Untersuchung: Prostata vergrößert, glatt begrenzt, elastisch, nicht verhärtet, kein Knoten tastbar. PSA 3,8 ng/ml. Restharnmessung sonographisch: 180 ml. IPSS-Score: 22 (schwere Symptomatik). Kreatinin 1,2 mg/dl, Urinstatus unauffällig.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine nicht-maligne Vergrößerung der Prostata durch Proliferation von glandulären und stromalen Anteilen, vorwiegend in der Transitionalzone. Die Vergrößerung kann den Harnröhrenabfluss mechanisch und dynamisch obstruieren und führt zu den typischen LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). BPH und Prostatakarzinom können nebeneinander bestehen.

Ätiologie & Risikofaktoren

Pathogenetische Grundlage

• Androgenabhängig: Dihydrotestosteron (DHT) — das durch 5-Alpha-Reduktase aus Testosteron gebildete Androgen — ist der wichtigste Wachstumsstimulator der Prostata
• Altersabhängig: Zunahme des Verhältnisses Östrogen/Testosteron im Alter → relatives Östrogen-Übergewicht fördert Stromaproliferation

Risikofaktoren

Pathophysiologie

Mechanische und dynamische Obstruktion

BPH → Prostatagröße↑ → Kompression der Urethra prostatica
       ↓
Mechanische Obstruktion + Erhöhter glatter Muskeltonus (α1-Adrenozeptoren)
       ↓
Infravesikale Obstruktion → Erhöhter Miktionswiderstand
       ↓
Detrusorhypertrophie → Trabekulierung → Divertikel → Restharn
       ↓
Hydroureter → Hydronephrose → Niereninsuffizienz (bei chronischer Obstruktion)

Prostatagröße und Symptome

• Kein direkter Zusammenhang zwischen Prostatagröße und Symptomstärke!
• Auch kleine Prostaten können schwere Symptome verursachen (dynamische Obstruktion durch erhöhten Muskeltonus)

Detrusorveränderungen

• Früh: Detrusorhypertrophie (kompensatorisch)
• Spät: Detrusordekompensation → Restharn, Überlaufinkontinenz, Harnretention

Symptome & Klinik

LUTS — Lower Urinary Tract Symptoms

Obstruktive Symptome (Speicherung/Voiding)

Irritative Symptome (Speicherung/Storage)

IPSS — International Prostate Symptom Score

Zusatzfrage: Quality of Life (QoL) — Wie sehr stören die Symptome den Patienten?

Akuter Harnverhalt

• Absolute Indikation zur sofortigen Katheterisierung
• Triggerfaktoren: Alkohol, Kälte, Anticholinergika, Sympathomimetika, Bettlägerigkeit
• Häufigste urologische Notaufnahmevorstellung

Diagnostik

Basisdiagnostik

Anamnese & Fragebögen

• IPSS: Objektivierung der Symptome, Verlaufskontrolle
• Medikamentenanamnese (Anticholinergika, Alpha-Agonisten, Diuretika)
• Miktionsprotokoll (Trinkmenge, Miktionsfrequenz, Volumina)

Körperliche Untersuchung

Digitale rektale Untersuchung (DRU): Beurteilung von Prostatavolumen, Konsistenz, Oberfläche, Schmerzhaftigkeit.
BPH: elastisch-derbe, glatte, symmetrische Vergrößerung, Sulcus erhalten.
Verdächtig für Karzinom: Verhärtung, Knotenbildung, aufgehobener Sulcus, Asymmetrie.

Labor

PSA-Interpretation

PSA ist organspezifisch, aber NICHT karzinomspezifisch! Erhöhtes PSA kann durch BPH, Prostatitis, Karzinom, Katheter oder DRU verursacht sein.

PSA-Dichte (PSA/Prostatavolumen) und PSA-Velocity (Anstieg/Zeit) verbessern die Differenzierung.

Bildgebung

• Sonographie (transabdominal): Prostatavolumen, Restharnmessung (normal <50 ml)
• Transrektale Sonographie (TRUS): Genaue Volumenmessung, Führung für Biopsie

Urodynamik (bei Unklarheit)

• Uroflowmetrie: Messung von Harnfluss (Qmax normal >15 ml/s; <10 ml/s = obstruktiv)
• Druckflussmessung: Unterscheidung Obstruktion vs. Detruschorschwäche

Differentialdiagnosen

Therapie

Watchful Waiting

• Bei leichten Symptomen (IPSS ≤7) und fehlendem Leidensdruck
• Jährliche Kontrolle, Lebensstilmodifikation (Koffein/Alkohol reduzieren, abendliche Trinkmenge)

Medikamentöse Therapie

Alpha-1-Adrenozeptor-Blocker (Alpha-Blocker)

Wirkung: Relaxation der glatten Muskulatur in Prostata und Blasenhals → Verbesserung des Harnflusses innerhalb von Tagen.
NW: Orthostatische Hypotension, Schwindel, retrograde Ejakulation („Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom“ bei Kataraktoperation — Cave!).

5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren (5-ARI)

Wirkung: Blockade der DHT-Synthese → Prostataschrumpfung (~20–30 % nach 6–12 Monaten). Nur wirksam bei großer Prostata (>40 ml).
NW: Libidoverlust, erektile Dysfunktion, Gynäkomastie, Ejakulationsstörungen.
Wichtig: PSA wird durch 5-ARI um ~50 % gesenkt → verdopple PSA-Wert für Karzinom-Screening!

Kombinationstherapie

• Alpha-Blocker + 5-ARI (z. B. Tamsulosin + Dutasterid = Kombipräparat Duodart)
• Bei großer Prostata (>40 ml) und moderaten bis schweren Symptomen
• Überlegen gegenüber Monotherapie hinsichtlich Symptomreduktion und Verhinderung von Progression

PDE-5-Inhibitoren

• Tadalafil 5 mg täglich — zugelassen für BPH/LUTS (auch bei gleichzeitiger erektiler Dysfunktion)
• Relaxation der glatten Muskulatur über cGMP-Weg

Phytotherapie

• Sägepalmenextrakt, Kürbissamenöl — wissenschaftliche Evidenz begrenzt; Patientenpräferenz

Operative Therapie

TUR-P — Goldstandard der operativen Therapie

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) ist der chirurgische Goldstandard beim symptomatischen BPH-Versagen der medikamentösen Therapie.

• Elektroreseletion des hyperplastischen Gewebes
• Indikationen: therapierefraktäre Symptome, rezidivierende Harnverhalt, Restharn >300 ml, Blasensteine, rezidivierende Harnwegsinfekte, obstruktive Nephropathie

Komplikationen TUR-P:

• TUR-Syndrom: Hypotone Hyperhydration durch Absorptionm des Spülmediums (bei bipolarer TUR-P sehr selten)
• Retrograde Ejakulation: ~80 % (Samenfluss rückwärts in die Blase)
• Inkontinenz: <1–3 %
• Blutung, Harnröhrenstriktur

Alternative Operationsverfahren

Komplikationen

Prognose

• BPH ist eine benigne Erkrankung mit gutem Therapieansprechen
• Unter Alpha-Blockern: symptomatische Besserung in ~60–70 %
• 5-ARI reduziert das Risiko eines akuten Harnverhalts und die Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe
• TUR-P: sehr gute Langzeitergebnisse; ~20 % benötigen in 10 Jahren Reoperation

Prävention

• Keine gesicherte Primärprävention
• Körperliche Aktivität und gesundes Gewicht können BPH-Progression verlangsamen
• Regelmäßige urologische Vorsorge ab dem 50. Lebensjahr (PSA, DRU)
• Frühe Therapie bei moderaten Symptomen verhindert Komplikationen (Harnverhalt, Nierenschädigung)

Klinische Perlen

PSA ist NICHT karzinomspezifisch — auch BPH, Prostatitis und Katheter erhöhen den PSA. Unter 5-ARI-Therapie fällt PSA um ~50 % — bei Karzinom-Screening PSA-Wert verdoppeln!

„Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom“ — Patienten unter Tamsulosin haben bei Kataraktoperationen ein erhöhtes Risiko. Der Ophthalmologe muss informiert werden — Tamsulosin nicht absetzen, aber warnen!

Ein akuter Harnverhalt bei BPH ist kein Beweis für ein Karzinom, aber er erfordert sofortigen suprapubischen oder transurethralen Katheter. Nach Entlastung: PSA-Kontrolle nach 4 Wochen (Katheter erhöht PSA falsch).

Nykturie kann auch kardialer (nächtliche Umverteilung bei Herzinsuffizienz), renaler oder endokriner Ursache sein — nicht reflexartig der Prostata zuschreiben.

Prüfungstipps

• BPH: häufigste urologische Erkrankung des Mannes >50 — diese Zahl merken!
• IPSS für Symptomquantifizierung; DRU für klinischen Befund; PSA für DD Karzinom
• Alpha-Blocker wirken schnell (Tage); 5-ARI wirken langsam (Monate) — Kombination bei großer Prostata (>40 ml) am effektivsten
• PSA unter 5-ARI um 50 % gesenkt → PSA-Wert für Screening-Zwecke verdoppeln!
• TUR-P = chirurgischer Goldstandard; häufigste Komplikation: retrograde Ejakulation (~80 %)

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.