Gastroduodenale Ulkuskrankheit

Auf einen Blick

1. Ulcus duodeni 2–3× häufiger als Ulcus ventriculi
2. Häufigste Ursache: Helicobacter-pylori-Infektion (>90 % beim Duodenalulkus)
3. Klassisches Symptom Ulcus duodeni: Nüchternschmerz, Besserung nach Essen; Ulcus ventriculi: Schmerz nach Essen
4. Goldstandard: ÖGD mit Biopsien — jedes Magenulkus muss bis zur Abheilung kontrolliert werden!
5. Therapie HP-positiv: Tripeltherapie (PPI + 2 Antibiotika, 7–14 Tage)

Fallvignette

Ein 38-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 4 Wochen bestehendem, nüchternem Oberbauchschmerz, der sich nach dem Essen bessert und nachts gegen 2–3 Uhr ihn aufweckt.

Kein Erbrechen, kein Blut im Stuhl. Anamnestisch: nimmt seit 6 Monaten täglich Ibuprofen 400 mg wegen chronischer Rückenschmerzen, kein Alkohol, Raucher (15 Zigaretten/Tag). Körperliche Untersuchung: Druckschmerz im Epigastrium, kein Peritonismus. Labor: Hb 12,4 g/dL, Leukozyten 7,2 × 10⁹/L, CRP 8 mg/L. Gastroskopie: scharf begrenztes Ulkus (1,5 cm) im Bulbus duodeni, keine Blutungszeichen. Urease-Schnelltest (CLO-Test): positiv.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

• Ulkus: Ulzerierender Gewebedefekt der Magen- oder Duodenalwand, der die Muscularis mucosae überschreitet
• Erosion: Oberflächlicher Defekt mit noch intakter Muscularis mucosae

Ätiologie

HP-positives Ulkus (häufigste Form)

• Auf dem Boden einer chronischen Typ-B-Gastritis (H. pylori)

• 90 % der Duodenalulzera und ~75 % der Magenulzera HP-positiv

HP-negatives Ulkus

• NSAR-Einnahme (insb. + Glukokortikoide)
• Nikotin, Alkohol
• Alter >65 Jahre
• Selten: Hyperparathyreoidismus, Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom → exzessive Gastrinproduktion)

Akutes Stressulkus

• Polytrauma, große Operationen → Mukosaschädigung durch Ischämie und Säure
• Prophylaxe: PPI oder H2-Blocker

Pathophysiologie

Physiologische Magensäureregulation:

• Belegzellen (Parietalzellen): Salzsäure (HCl) + Intrinsic-Faktor
• Nebenzellen: protektiver Schleim
• Hauptzellen: Pepsinogen

Stimulation: Acetylcholin, Histamin, Gastrin → Belegzellen
Hemmung: Prostaglandine → Stimulation der Schleimsekretion + Hemmung der Säuresekretion (protektiv)

Klassifikation

Atypische Lage immer karzinomverdächtig!

Symptome & Klinik

• Atypische Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Aufstoßen
• Blutungszeichen: Anämie, Hämatemesis, Meläna
• Asymptomatische Verläufe möglich

Diagnostik

ÖGD mit Biopsien

• Goldstandard — Mittel der Wahl
• Mehrere Biopsien: 2× Magenantrum + 2× Magenkopus (kleine und große Kurvatur)
• Jedes Magenulkus muss bis zur vollständigen Abheilung endoskopisch kontrolliert werden (Karzinomausschluss!)

Helicobacter-pylori-Diagnostik

• Aus Biopsien: Histologie mit Färbung, Urease-Schnelltest, ggf. Kultur + Resistogramm
• Nicht-invasiv: Harnstoff-Atemtest, Stuhlantigentest, Serologie

Bei HP-negativ und keine NSAR-Einnahme

• Gastrin-Bestimmung (erhöht bei Zollinger-Ellison-Syndrom)
• Calcium + Parathormon (erhöht bei primärem Hyperparathyreoidismus)

Differentialdiagnosen

• Magenkarzinom (wichtigste DD!)
• Funktionelle Dyspepsie
• Gastroösophagealer Reflux
• Pankreatitis
• Cholelithiasis

Therapie

HP-positive Ulkuskrankheit: Eradikationstherapie

Indikation:

• Ulcus ventriculi: Eradikation bei zwei positiven HP-Tests
• Ulcus duodeni: Eradikation bei einem positiven HP-Test

Erstlinientherapien:

Zweitlinientherapien:

Resistenzsituation: Clarithromycin 10 %, Metronidazol 35 %, Amoxicillin 0 %

Nach 4–6 Wochen: Endoskopische Kontrolle des Eradikationserfolges!

HP-negatives Ulkus

• Noxenkarenz (NSAR, Nikotin, Alkohol)
• Protonenpumpeninhibitoren

Interventionelle Therapie (bei Blutung)

• Endoskopische Blutstillung: Unterspritzung, Clip, Fibrinkleber

Operative Therapie

• Bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung oder Perforation
• Magenteilresektion nach Billroth (Gastroduodenostomie oder Gastrojejunostomie)
• Vagotomie (heute selten)

Komplikationen

Blutung

• Häufigste Komplikation
• Starke Blutung bei Arrosion der A. gastroduodenalis (Hinterwand des Duodenums)
• Therapie: Endoskopische Blutstillung → bei Versagen: Operation

Perforation

• Klinik: Plötzlich einsetzender stechender Schmerz → diffuser Bauchschmerz (Peritonitis)
• Diagnostik: Röntgen-Abdomen im Stehen → Subphrenische Luftsichel
• Therapie: Notfalloperation

Magenausgangsstenose (Pylorusstenose)

• Durch narbige Abheilung rezidivierender Ulzera im Pylorusbereich

Prognose

• Bei erfolgreicher HP-Eradikation: Rezidivrate sinkt von ~80 % auf <5 %
• Ulcus ventriculi: Entartungsrisiko — muss bis zur Abheilung kontrolliert werden

Klinische Perlen

1. Nüchternschmerz = Duodenalulkus. Patient wacht nachts mit Schmerz auf, der durch Essen besser wird — pathognomonisch für Ulcus duodeni.

2. Jedes Magenulkus: Biopsie + Kontrolle. Magenkarzinom kann wie ein Ulkus aussehen. Kontrolle bis zur vollständigen Abheilung ist Pflicht.

3. HP-Eradikation schützt vor Rezidiv. Die Rezidivrate sinkt nach erfolgreicher Eradikation dramatisch — das ist die wichtigste Langzeittherapie.

4. Subphrenische Luftsichel = Perforation. Diese Röntgenfrage kommt in der Prüfung.

Prüfungstipps

• Französische vs. Italienische Tripeltherapie auswendig — Unterschied: Metronidazol vs. Amoxicillin (bei Penicillinallergie)
• Subphrenische Luftsichel = Zeichen der Perforation im Röntgen-Abdomen im Stehen
• A. gastroduodenalis wird bei Ulkus der Duodenumhinterwand arrodiert — häufige Prüfungsfrage
• Jedes Magenulkus kontrollieren: Karzinomausschluss!
• HP-Test-Indikation: 2 positive Tests für Magenulkus, 1 positiver Test für Duodenalulkus

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.