Pankreaskarzinom

Auf einen Blick

1. Keine Frühsymptome — Diagnose meist im fortgeschrittenen Stadium
2. Leitsymptom: Schmerzloser Ikterus + Gewichtsverlust (Pankreaskopfkarzinom)
3. Courvoisier-Zeichen: Prallelastische, schmerzlose Gallenblase + Ikterus
4. Wegweisender Befund: Double-Duct-Sign (Dilatation von Ductus choledochus und pankreaticus)
5. Prognose extrem schlecht — 5-Jahres-Überleben <2 %

Fallvignette

Ein 69-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 6 Wochen zunehmend gelblich verfärbter Haut und Lederhaut, entfärbtem Stuhl, dunklem Urin sowie erheblichem Gewichtsverlust (8 kg) und dumpfen Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken.

Kein Fieber, kein Schüttelfrost. Anamnestisch: langjähriger Raucher, Typ-2-Diabetes mellitus seit 2 Jahren (neu diagnostiziert). Körperliche Untersuchung: Ikterus, prallelastische, nicht druckdolente Gallenblase tastbar. Labor: Bilirubin gesamt 12,8 mg/dL (direkt 10,4 mg/dL), AP 520 U/L, GGT 780 U/L, CA 19-9 2840 U/mL (↑↑↑), CEA 18,2 ng/mL. Sonographie: Dilatation von Ductus choledochus (14 mm) und Ductus pancreaticus (6 mm), hypoechogene Raumforderung im Pankreaskopf (3,5 cm).

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Epidemiologie

• Dritthäufigster Tumor des Gastrointestinaltrakts (hinter Kolon- und Magenkarzinom)
• Häufigkeitsgipfel: 60.–80. Lebensjahr
• Lokalisation: Pankreaskopf (70 %) — deshalb früh Ikterus

Ätiologie & Risikofaktoren

• Ätiologie meist unklar
• Genetische Disposition
• Rauchen (wichtigster beeinflussbarer Risikofaktor)
• Adipositas
• Alkoholkonsum
• Chronische Pankreatitis

Pathologie

• Lokalisation: Pankreaskopf (70 %), Korpus, Schwanz
• Histologie: Fast immer Adenokarzinom (duktaler Typ)
• Seltener: Insulinom, Gastrinom (funktionelle Tumoren)

Symptome & Klinik

Keine Frühsymptome!

Mögliche Symptome

• Oberbauchschmerzen (dumpf, tief, ggf. Ausstrahlung in Rücken — DD: chronische Pankreatitis)
• Schmerzloser Ikterus (bei Pankreaskopfkarzinom → Kompression Ductus choledochus)
• Übelkeit, Erbrechen
• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schwäche (B-Symptome)

Courvoisier-Zeichen

Prallelastische, schmerzlose Gallenblase + Ikterus = Verschluss des Ductus choledochus von außen (Tumor) → Gallenblase kann sich füllen, ohne vorher entzündet zu sein

Merke: Bei Choledocholithiasis ist die Gallenblase oft entzündet/narbig → nicht tastbar. Bei Tumor ist sie weich und prall → tastbar!

Paraneoplastische Syndrome

• Hyperkoagulabilität
• Trousseau-Syndrom: Thrombophlebitis migrans — rezidivierende Entzündungen oberflächlicher Venen an wechselnden Lokalisationen (v.a. bei Pankreas- und Bronchialkarzinom)
• Rezidivierende Thrombosen (Phlebothrombose, Milzvenenthrombose)

Diagnostik

Labor

• Tumormarker: CA 19-9 und CEA — nur zur Verlaufskontrolle, nicht zur Primärdiagnostik
• Evtl. Lipase↑ bei Begleitpankreatitis

Bildgebung — Stufendiagnostik

1. Abdomensonographie + Endosonographie (erste Schritte)
2. CT-Abdomen mit KM (wichtigstes Staging-Verfahren)
3. Ggf. MRT + MRCP + MR-Angiographie
4. Ggf. ERCP

Wegweisender Befund: Double-Duct-Sign

• Gleichzeitige Dilatation des Ductus choledochus (Gallengang) UND des Ductus pancreaticus (Wirsung-Gang)
• Entsteht durch Kompression/Infiltration beider Gänge durch den Tumor im Pankreaskopf

Typische Befunde:

• Raumforderung meist im Pankreaskopf
• Dilatation der Gallenwege (Double-Duct-Sign)
• Ggf. Lebermetastasen, Peritonealkarzinose

Differentialdiagnosen

• Chronische Pankreatitis (wichtigste DD — kann Karzinom imitieren; Begleitpankreatitis beim Karzinom möglich)
• Pankreaszyste
• Pankreasmetastasen (sehr selten)
• Choledocholithiasis (Ikterus durch Stein, nicht Tumor)

Therapie

Kurative Therapie (nur ~15–20 % der Patienten)

Pankreaskopfkarzinom:

Traverso-OP: Pankreaskopfresektion + Duodenumteilresektion + Resektion von Gallenblase und Ductus choledochus + Lymphadenektomie. Pylorus wird erhalten!

Whipple-OP: Wie Traverso, aber zusätzlich distale Magenteilresektion. Rekonstruktion durch Roux-Y-Schlinge.

Karzinom Korpus/Schwanz:

• Pankreaslinksresektion mit Splenektomie
• Ggf. totale Pankreatektomie

Adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion (Gemcitabin oder FOLFIRINOX)

Palliative Therapie (Mehrheit der Patienten)

Komplikationen

• Frühe Metastasierung: Peritonealkarzinose, Lebermetastasen, Lungen-/Knochenmetastasen
• Magenausgangsstenose
• Stenose des Ductus choledochus (Cholestase)
• Pankreopriver Diabetes mellitus (exokrine + endokrine Insuffizienz)
• Verbrauchskoagulopathie (DIC)

Prognose

• 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit: <2 % (eine der schlechtesten Prognosen in der Onkologie)
• Grund: Keine Frühsymptome → Diagnose meist im Stadium IV

Klinische Perlen

1. Courvoisier-Zeichen ist ein Tumorzeichen. Tastbare, schmerzlose Gallenblase + Ikterus = Tumor, der den Ductus choledochus von außen komprimiert (nicht Stein — der macht Entzündung).

2. Double-Duct-Sign ist pathognomonisch. Beide Gänge erweitert = Pankreaskopftumor.

3. Trousseau-Syndrom denken. Wandernde Thrombophlebitiden bei unbekanntem Primärtumor → immer Pankreas, Lunge und Magen untersuchen.

4. CA 19-9 nicht zur Diagnose. Erhöhter CA 19-9 ist auch bei benignen Erkrankungen möglich — nur für Verlaufskontrolle verwenden.

Prüfungstipps

• Courvoisier-Zeichen auswendig lernen — klassische Prüfungsfrage
• Double-Duct-Sign = Pankreaskopfkarzinom bis zum Beweis des Gegenteils
• Trousseau-Syndrom = Thrombophlebitis migrans bei Karzinom — nicht mit Trousseau-Zeichen (Hypokalzämie) verwechseln!
• Whipple vs. Traverso: Traverso = pylorus-erhaltend (Methode der Wahl)
• Prognose merken: 5-JÜR <2 % — schlechteste unter den GI-Karzinomen

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.