Hyperparathyreoidismus

Auf einen Blick

1. Überschussproduktion von PTH → Hyperkalzämie (primär) oder als Reaktion auf Hypokalzämie (sekundär)
2. Drei Formen: Primär (Adenom, Hyperkalzämie), Sekundär (Niereninsuffizienz), Tertiär (autonomisiert nach sek. HPT)
3. Klassische Trias: „Stein, Bein, Magenpein“ — Nephrolithiasis + Knochenschmerzen + GI-Beschwerden
4. Diagnose: Hyperkalzämie + erhöhtes PTH (gleichzeitig!)
5. Therapie: primärer HPT → Parathyreoidektomie

Fallvignette

Eine 58-jährige Patientin stellt sich vor mit rezidivierenden Nierenkoliken, diffusen Knochenschmerzen und anhaltender Übelkeit.

Die Patientin berichtet über zwei Nierensteinabgänge in den letzten 3 Jahren sowie seit Monaten bestehende Obstipation und Müdigkeit. Im Labor: Calcium 2,98 mmol/l (↑, Norm 2,1–2,6), Phosphat 0,65 mmol/l (↓), intaktes PTH 142 pg/ml (↑↑, Norm 15–65), Kreatinin 88 µmol/l. Halssonographie zeigt einen hypoechogenen Knoten von 14 mm dorsal des linken unteren Schilddrüsenpols.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

PTH-Wirkung (merken!): Knochen ↑Ca²⁺ + Niere ↑Ca²⁺ reabsorption + ↓Phosphat reabsorption + Aktivierung 1,25(OH)₂-Vit.D

Ätiologie & Risikofaktoren

Primärer HPT

Risikofaktoren: Bestrahlung Hals, Lithiumtherapie (erhöht Set-Point für Ca-Sensing-Rezeptor)

Sekundärer HPT

• Chronische Niereninsuffizienz (Hauptursache): ↓ 1,25-VitD-Aktivierung + Phosphatstau + Hypokalzämie → PTH kompensatorisch ↑
• Malabsorption (Vit-D-Mangel)
• Osteomalazie, Rachitis

Tertiärer HPT

• Entsteht nach jahrelangem sekundären HPT (v.a. bei Dialysepatienten)
• Parathyreoideae werden autonom → PTH-Sekretion nicht mehr regelbar → Hyperkalzämie

Pathophysiologie

PTH-Überschuss → Hyperkalzämie (primär)

1. Knochen: PTH aktiviert Osteoklasten → Ca²⁺-Freisetzung → Osteitis fibrosa cystica (Recklinghausen)
2. Niere: PTH steigert Ca²⁺-Reabsorption im distalen Tubulus, hemmt Phosphat-Reabsorption
3. Darm: PTH → Vit-D-Aktivierung → indirekte Ca²⁺-Absorption ↑

Hyperkalzämie-Folgen

• Niere: Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Polyurie
• Knochen: Osteoporose, Frakturen, subperiostale Resorption
• GI: Übelkeit, Konstipation, Pankreatitis, Magenulkus
• Neuro-psychiatrisch: Fatigue, Depression, kognitive Störungen
• Kardiovaskulär: QT-Verkürzung, Hypertonie

Symptome & Klinik

Klassische Trias: „Stein, Bein, Magenpein“

Zusätzliche Symptome

• Psychisch: Apathie, Depression, kognitive Beeinträchtigung („moans“)
• Hypertonie (häufig)
• Konjunktivitis (Kalziumablagerungen)

Asymptomatischer HPT

• Häufigste Präsentation des primären HPT heute
• Zufallsbefund: Hyperkalzämie bei Routineblut

Hyperkalzämische Krise

• Ca²⁺ > 3,5 mmol/L (14 mg/dl)
• Polyurie + Polydipsie → Exsikkose → Oligurie + Nierenversagen
• Bewusstseinseintrübung, Koma
• Notfall: aggressive Hydratation + Bisphosphonate + Furosemid

Diagnostik

Labor (Primärer HPT)

Schlüssel: gleichzeitig Ca²⁺ ↑ + PTH ↑ = primärer HPT (bei Malignom: Ca ↑, PTH supprimiert!)

Bildgebung (Lokalisation vor OP)

Knochendichtemessung (DXA)

• Obligat vor OP-Entscheidung
• Typisch: distaler Radius > Wirbelsäule betroffen

Differentialdiagnosen

Therapie

Primärer HPT — OP-Indikationen

Parathyreoidektomie bei:

• Symptomatischer Erkrankung (Nephrolithiasis, Osteoporose, Krise)
• Ca²⁺ > 0,25 mmol/L über Normalwert
• GFR < 60 ml/min
• DXA T-Score < −2,5 (Osteoporose)
• Alter < 50 Jahre

Operative Verfahren:

• Minimale invasive Parathyreoidektomie (MIP): bei solitärem Adenom (nach Sestamibi-Lokalisation)
• Bilaterale Halsexploration: bei Mehrdrüsenerkrankung, MEN

Intraoperatives PTH-Monitoring (Quick-PTH): Abfall > 50 % nach Resektion = Erfolg

Konservative Therapie (asymptomatischer HPT)

• Regelmäßige Kontrollen (Ca²⁺, Nierenfunktion, DXA)
• Ausreichende Hydrierung
• Cinacalcet (Kalzimimetikum) bei inoperablen Patienten → Ca²⁺ ↓

Sekundärer HPT

• Phosphat-Binder (Sevelamer, Kalziumkarbonat)
• Vit-D-Substitution (Alfacalcidol, Calcitriol)
• Cinacalcet
• Bei Dialysepatienten: tertiären HPT verhindern

Tertiärer HPT

• Parathyreoidektomie (nach erfolgreicher Nierentransplantation oder bei schwerem Verlauf)

Hyperkalzämische Krise — Notfall

1. NaCl 0,9 % 3–4 L i.v. (Verdünnung + renale Ausscheidung)
2. Furosemid (nach Volumengabe — erzwingt Ca-Ausscheidung)
3. Bisphosphonate i.v. (Zoledronat) — verzögerter Effekt, Knochenresorption ↓
4. Calcitonin i.m./s.c. — schnell, kurz wirksam
5. Kortikosteroide bei Sarkoidose/Malignom
6. Dialyse bei Nierenversagen

Komplikationen

• Nephrolithiasis und Niereninsuffizienz
• Osteoporose mit pathologischen Frakturen
• Osteitis fibrosa cystica (schwerer Verlauf, heute selten)
• Hyperkalzämische Krise (lebensbedrohlich)
• Postoperativ: Hypokalzämie + Hypoparathyreoidismus („Hungry Bone Syndrome“)
• Pankreatitis (Ca²⁺-bedingt)

Prognose

• Nach kurativer Parathyreoidektomie: exzellente Prognose
• Knochendichte erholt sich postoperativ
• Persistenz/Rezidiv: ~5 % (Mehrdrüsenerkrankung, MEN)
• Sekundärer HPT bei Dialyse: Kontrolle durch Phosphatbinder + Vit-D + Cinacalcet

Prävention

• Vit-D-Supplementierung bei Niereninsuffizienz (verhindert sekundären HPT)
• Ausreichende Hydrierung (Nephrolithiasis-Prophylaxe)
• Bei MEN: regelmäßiges biochemisches Screening (Ca²⁺ + PTH)

Klinische Perlen

1. „Gleichzeitig Ca²⁺ ↑ + PTH ↑“ = primärer HPT — beim Malignom ist PTH supprimiert (PTHrP-bedingte Hyperkalzämie)
2. Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH): Ca-Kreatinin-Clearance-Ratio < 0,01 → KEINE OP (benigne, inaktives Kalziumsensing)
3. Hungry Bone Syndrome postoperativ: rasche Ca²⁺-Aufnahme durch „hungrige“ Knochen → schwere Hypokalzämie nach OP → Ca i.v. und Vit D parat halten
4. Sestamibi + Sonographie präoperativ obligat — MIP nur wenn Lokalisation eindeutig, sonst bilaterale Exploration

Prüfungstipps

• „Stein, Bein, Magenpein“ = Hyperkalzämie-Symptomtrias
• Primärer HPT: Ca ↑ + PTH ↑ gleichzeitig → Malignom: Ca ↑ + PTH ↓
• MEN 1: Hypophyse + Pankreas + Nebenschilddrüse (3P: Pituitary, Pancreas, Parathyroid)
• Hyperkalzämische Krise: NaCl i.v. → Furosemid → Bisphosphonate
• FHH ausschließen vor OP: Ca/Kreatinin-Ratio im Urin < 0,01

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.