Ikterus und Cholestase

Auf einen Blick

1. Ikterus = Gelbfärbung durch Bilirubinablagerung — Sklerenikterus ab 2 mg/dL, Hautikterus ab 3 mg/dL
2. Drei Formen: Prähepatisch (Hämolyse) → Intrahepatisch (Leberschaden) → Posthepatisch (Gallenabflussbehinderung)
3. Schlüssel: indirektes vs. direktes Bilirubin + Sono (Gallenwege gestaut?)
4. Cholestase-Zeichen: heller Stuhl + dunkler Urin + Pruritus + Steatorrhö
5. Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung

Fallvignette

Ein 72-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 3 Wochen progredientem Ikterus, deutlichem Gewichtsverlust (7 kg) und schmerzlosem Auftreten. Er berichtet über entfärbten Stuhl und dunkelbraunen Urin sowie Pruritus.

Keine Vorerkrankungen bekannt, kein Alkohol. Temperatur 36,6 °C. Körperliche Untersuchung: ausgeprägter Sklerenikterus und Hautikterus, Abdomen weich, prallelastische, nicht druckdolente Gallenblase tastbar. Labor: Bilirubin gesamt 14,2 mg/dL (direkt 11,8 mg/dL), AP 480 U/L (↑↑), GGT 620 U/L (↑↑), GOT 68 U/L, GPT 82 U/L, CA 19-9 890 U/mL (↑↑). Sonographie: Dilatation des Ductus choledochus (12 mm) und Ductus wirsungianus, echoarme Raumforderung im Pankreaskopfbereich.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definitionen

• Ikterus (Gelbsucht): Gelbfärbung von Haut, Schleimhaut und Skleren durch Bilirubinablagerung
• Sklerenikterus: ab Serumbilirubin > 2 mg/dL
• Hautikterus: ab Serumbilirubin > 3 mg/dL
• Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen ohne Bilirubinerhöhung (z.B. Karotenämie durch Karottengenuss) — DD!
• Cholestase: Störung der Gallensekretion oder des Gallenabflusses (intrahepatisch oder extrahepatisch)

Ein Ikterus ohne Cholestase ist möglich (prähepatisch). Eine Cholestase ohne Ikterus ist im Frühstadium möglich!

Ätiologie & Klassifikation

Prähepatischer Ikterus

Ursache: Übermäßiger Bilirubinanfall durch Hämolyse oder ineffektive Erythropoese

• G6PD-Mangel, Sphärozytose, SichelzellAnämie
• Perniziöse Anämie (ineffektive Erythropoese)

Intrahepatischer Ikterus

Nicht-obstruktive Cholestase:

• Hepatitis (viral, autoimmun, alkoholisch)
• Leberzirrhose
• Stauungsleber
• Primär biliäre Cholangitis (PBC)

Obstruktive Cholestase (intrahepatisch):

• Lebertumoren (HCC, Metastasen, cholangiozelluläres Karzinom)
• Intrahepatische Gallensteine
• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Posthepatischer Ikterus (= obstruktive posthepatische Cholestase)

• Choledocholithiasis (häufigste Ursache!)
• Pankreaskarzinom (Klatskin-Tumor, Papillenkarzinom)
• Gallengangskarzinom
• Gallengangsstrikturen (postoperativ, entzündlich)
• PSC

Pathophysiologie des Bilirubinstoffwechsels

1. Milz/KM: Häm aus Hämoglobin → unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin (fettlöslich, an Albumin gebunden)
2. Transport zur Leber (albumin-gebunden, wasserlöslich)
3. Leber: Konjugierung mit Glucuronsäure → konjugiertes (direktes) Bilirubin (wasserlöslich, ausscheidbar)
4. Galle: Ausscheidung ins Duodenum
5. Darm: Bakterielle Dekonjugierung → Urobilinogen
6. Ein Teil → Stercobilin (braune Stuhlfarbe)
7. Ein Teil → enterohepat. Kreislauf (Rückresorption → Leber)
8. Ein kleiner Teil → Urin als Urobilin (gelbe Farbe)

Differenzierung der Ikterusformen

Begleitsymptome der Cholestase

• Heller Stuhl (fehlende Stercobilinausscheidung)
• Dunkler Urin (konjugiertes Bilirubin im Urin)
• Pruritus (Retention von Gallensäuren → Reizung peripherer Nerven)
• Steatorrhö und Gewichtsverlust (Fettmalabsorption ohne Gallensäure-Emulgierung)

Diagnostik

Anamnese

• Medikamente (insb. hepatotoxische), frühere Hepatitis, Alkoholabusus
• Klinische Zeichen der Leberzirrhose

Labor

Cholestaseparameter:

• Alkalische Phosphatase (AP)↑
• Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT)↑
• Bilirubin↑ (direkt und/oder indirekt)

Transaminasen (Leberzellschaden):

• AST (GOT) und ALT (GPT)↑
• De-Ritis-Quotient (AST/ALT):
• < 1 = „Entzündungstyp“ (z.B. virale Hepatitis)
• ≥ 1 = „Nekrosetyp“ (z.B. Leberzirrhose, Alkohol, Herzinfarkt!)

AST findet sich auch in Skelettmuskulatur und Herzmuskel — bei De-Ritis ≥ 1 immer Myokardinfarkt differenzialdiagnostisch bedenken!

Bildgebung

Sonographie (Methode der 1. Wahl):

• Obstruktive Cholestase: gestaute Gallenwege
• Extrahepatisch: Dilatierter DHC (Ductus hepatocholedochus) — ggf. Double-Duct-Sign (Pankreas-CA)
• Intrahepatisch: Doppelflintenphänomen (dilatierte intrahepatische Gallenwege parallel zur Pfortader)
• Nicht-obstruktiv: keine Stauungszeichen; ggf. Grunderkrankung sichtbar

Weitere Bildgebung: CT, MRCP, ERCP — je nach Klinik und Therapieplanung

Erbliche Hyperbilirubinämie-Syndrome

Morbus Gilbert: Auslöser sind körperliche Anstrengung, Fasten, Alkohol. Diagnose: Indirekt-Bili↑, sonst normale Leberwerte.

Therapie

• Grundsätzlich: kausale Behandlung der Grunderkrankung
• Bei cholestatischem Pruritus: Colestyramin (Hemmung der intestinalen Gallensäureresorption)
• Interventionell bei posthepatischer Cholestase: ERCP mit Steinextraktion oder Stenteinlage

Komplikationen

• Komplikationen der Grunderkrankung
• Hepatomegalie durch Gallenrückstau
• Bei Neugeborenen: Kernikterus (Bilirubinenzephalopathie durch Ablagerung unkonjugierten Bilirubins im Hirngewebe) — Notfall!

Klinische Perlen

1. Dunkler Urin + heller Stuhl = posthepatische Cholestase, bis zum Beweis des Gegenteils.

2. Schmerzloser Ikterus + Gewichtsverlust + Courvoisier-Zeichen (tastbare, nicht schmerzhafte vergrößerte Gallenblase) → Pankreaskopfkarzinom.

3. Morbus Meulengracht ist harmlos — aber der Prüfer fragt: welches Enzym ist betroffen? → Glucuronyltransferase (UGT1A1).

Prüfungstipps

• Tabelle prähepatisch/intrahepatisch/posthepatisch auswendig — Prüfungsklassiker
• De-Ritis-Quotient: <1 = Hepatitis, ≥1 = Nekrose/Alkohol/Herzinfarkt
• Double-Duct-Sign in der Sono → denke sofort an Pankreaskarzinom
• Morbus Gilbert: einzige erbliche Hyperbilirubinämie ohne Therapiebedarf und ohne klinische Relevanz

Schlüsselbegriffe

Symptome

Ikterus (Gelbsucht) ist die sichtbare Gelbfärbung von Haut, Skleren und Schleimhäuten durch erhöhtes Bilirubin (> 2–3 mg/dl im Serum). Die klinische Präsentation variiert je nach Ursache und Lokalisierung der Bilirubinstörung:

• Sklerenikterus: Frühestes klinisches Zeichen (Skleren haben hohe Affinität zu Bilirubin); bereits ab ~2,5 mg/dl sichtbar
• Hautverfärbung: Gelblich bis gelblich-grün (Grünfärbung bei Obstruktion); Pruritus durch Gallensalzablagerung in der Haut (cholestasebedingter Juckreiz)
• Acholie: Helle, lehmfarbene Stühle bei Cholestase (kein Sterkobilin im Stuhl)
• Dunkler Urin (Bierbraun): Konjugiertes Bilirubin wird renal ausgeschieden → Schaumbildung beim Schütteln
• Hämolytischer Ikterus: Keine Acholie, kein dunkler Urin; Urobilirubin im Urin erhöht; Hb ↓, Retikulozyten ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓
• Hepatozellulärer Ikterus: Gemischtes Bild; begleitet von Transaminasenanstieg (AST/ALT), verminderter Syntheseleistung (Quick ↓, Albumin ↓)
• Cholestatischer Ikterus: γGT und AP stark erhöht; ggf. Steatorrhö, fettlösliche Vitaminspiegel (A, D, E, K) erniedrigt
• Schmerzloser Ikterus: Klassisches Zeichen des Pankreaskopfkarzinoms (Courvoisier-Zeichen: tastbare Gallenblase)
• Schmerzlicher Ikterus: Typisch für Choledocholithiasis (Koliken) oder Cholangitis (Charcot-Trias: Fieber + Ikterus + Oberbauchschmerz)

Prognose

Die Prognose bei Ikterus und Cholestase ist stark von der Grunderkrankung abhängig und variiert erheblich:

• Hämolyse: Meist gut behandelbar; Prognose abhängig von Grunderkrankung (hereditäre Sphärozytose: sehr gut; Sichelzellkrise: variabel)
• Medikamentös-toxisch: Reversibel nach Absetzen des auslösenden Medikaments; Prognose gut bis auf DILI (Drug-Induced Liver Injury)-Sonderfälle
• Virale Hepatitis: Hepatitis A/E: selbstlimitierend, Prognose gut; Hepatitis B/C: chronifizierend, Zirrhoserisiko
• Choledocholithiasis: Sehr gute Prognose nach ERCP mit Steinextraktion; Cholangitis kann lebensbedrohlich sein (Sepsis)
• Maligne Ursachen (Pankreaskopf-Ca, Cholangiokarzinom): Sehr schlechte Prognose; 5-Jahres-Überleben < 10 %; palliative biliäre Drainage zur Symptomkontrolle
• Primär biliäre Cholangitis (PBC) / PSC: Chronisch progredient; ohne Therapie Zirrhoseentwicklung über Jahre bis Jahrzehnte
• Neonataler Ikterus: Physiologisch in den ersten Lebenstagen; Morbus haemolyticus neonatorum oder Bilirubinenzephalopathie (Kernikterus) bei unbehandeltem Hochbilirubin

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.

Symptome & Klinik

Die klinischen Symptome des Ikterus und der Cholestase entstehen durch Bilirubinanstieg im Blut und Stauung der Gallensäuren:

• Ikterus (Gelbsucht): Gelbfärbung von Skleren (ab Bilirubin > 2–3 mg/dl), Haut und Schleimhäuten (ab > 3 mg/dl)
• Pruritus (Juckreiz): Häufig quälendstes Symptom bei cholestatischem Ikterus — durch Ablagerung von Gallensäuren in der Haut; bei intrahepatischer Cholestase oft ausgeprägter als bei extrahepatischer
• Entfärbter Stuhl (Acholia): Lehm-/tonartig bei vollständiger Gallengangsobstruktion — fehlendes Urobilinogen/Sterkobilin
• Dunkel-braun-trüber Urin (Bilirubinurie): Dunkler „Tee-/Bierfarbe“-Urin bei konjugiertem (direktem) Bilirubin im Urin — Hinweis auf hepatozelluläre oder obstruktive Ursache
• Schmerzen:
  • Koliken (intermittierende rechtsseitige Oberbauchschmerzen): typisch für Cholelithiasis
  • Dauerschmerz epigastrisch mit Ausstrahlung in den Rücken: Hinweis auf Pankreaskarzinom (schmerzloser Ikterus = Courvoisier-Zeichen)
  • Druckschmerz im rechten Oberbauch + Fieber + Ikterus (Charcot-Trias): akute Cholangitis!
• Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Leistungsminderung
• Bei fortgeschrittener Lebererkrankung: Aszites, Ödeme, hepatische Enzephalopathie, Blutungsneigung (reduzierte Gerinnungsfaktoren)

Prognose

Die Prognose des Ikterus ist vollständig abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung:

• Benigne obstruktive Cholestase (Cholelithiasis, Choledocholithiasis): Ausgezeichnete Prognose nach endoskopischer oder chirurgischer Sanierung (ERCP, Cholezystektomie)
• Akute Cholangitis: Mild bis moderat — gute Prognose bei rechtzeitiger antibiotischer Therapie + Dekompression. Schwere Cholangitis (Charcot-Pentade: + Schock + Bewusstseinsveränderung) = lebensbedrohlich, Mortalität ohne rasche Intervention hoch
• Maligne Ursachen (Pankreaskopf-Ca, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom): Schlechte Prognose — 5-Jahres-Überleben oft < 20 %; nur bei frühzeitiger Diagnose kurative Resektion möglich
• Intrahepatische Cholestase: Abhängig von der Grunderkrankung (primär biliäre Cholangitis, PSC — Verlauf progredient, Lebertransplantation bei Versagen)
• Neonataler Ikterus: In der Regel benigne; schwere Hyperbilirubinämie kann zu Kernikterus führen (Bilirubinenzephalopathie)

Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Leberwerten (Bilirubin, GGT, AP, ALT/AST) und Bildgebung (Sonographie, MRT/MRCP) sind bei persistierendem oder rezidivierendem Ikterus unerlässlich.

Symptome & Klinik

Die klinischen Symptome des Ikterus und der Cholestase entstehen durch Bilirubinanstieg im Blut und Stauung der Gallensäuren:

• Ikterus (Gelbsucht): Gelbfärbung von Skleren (ab Bilirubin > 2–3 mg/dl), Haut und Schleimhäuten (ab > 3 mg/dl)
• Pruritus (Juckreiz): Häufig quälendstes Symptom bei cholestatischem Ikterus — durch Ablagerung von Gallensäuren in der Haut; bei intrahepatischer Cholestase oft ausgeprägter als bei extrahepatischer
• Entfärbter Stuhl (Acholia): Lehm-/tonartig bei vollständiger Gallengangsobstruktion — fehlendes Urobilinogen/Sterkobilin
• Dunkel-braun-trüber Urin (Bilirubinurie): Dunkler „Tee-/Bierfarbe“-Urin bei konjugiertem (direktem) Bilirubin im Urin — Hinweis auf hepatozelluläre oder obstruktive Ursache
• Schmerzen:
  • Koliken (intermittierende rechtsseitige Oberbauchschmerzen): typisch für Cholelithiasis
  • Dauerschmerz epigastrisch mit Ausstrahlung in den Rücken: Hinweis auf Pankreaskarzinom (schmerzloser Ikterus = Courvoisier-Zeichen)
  • Druckschmerz im rechten Oberbauch + Fieber + Ikterus (Charcot-Trias): akute Cholangitis!
• Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Leistungsminderung
• Bei fortgeschrittener Lebererkrankung: Aszites, Ödeme, hepatische Enzephalopathie, Blutungsneigung (reduzierte Gerinnungsfaktoren)

Prognose

Die Prognose des Ikterus ist vollständig abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung:

• Benigne obstruktive Cholestase (Cholelithiasis, Choledocholithiasis): Ausgezeichnete Prognose nach endoskopischer oder chirurgischer Sanierung (ERCP, Cholezystektomie)
• Akute Cholangitis: Mild bis moderat — gute Prognose bei rechtzeitiger antibiotischer Therapie + Dekompression. Schwere Cholangitis (Charcot-Pentade: + Schock + Bewusstseinsveränderung) = lebensbedrohlich, Mortalität ohne rasche Intervention hoch
• Maligne Ursachen (Pankreaskopf-Ca, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom): Schlechte Prognose — 5-Jahres-Überleben oft < 20 %; nur bei frühzeitiger Diagnose kurative Resektion möglich
• Intrahepatische Cholestase: Abhängig von der Grunderkrankung (primär biliäre Cholangitis, PSC — Verlauf progredient, Lebertransplantation bei Versagen)
• Neonataler Ikterus: In der Regel benigne; schwere Hyperbilirubinämie kann zu Kernikterus führen (Bilirubinenzephalopathie)

Regelmäßige Verlaufskontrollen mit Leberwerten (Bilirubin, GGT, AP, ALT/AST) und Bildgebung (Sonographie, MRT/MRCP) sind bei persistierendem oder rezidivierendem Ikterus unerlässlich.