Erysipel

Auf einen Blick

1. Das Erysipel ist eine akute, bakterielle Infektion der oberen Dermis und Subkutis, verursacht fast ausschließlich durch Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes).
2. Klassisches Bild: scharf begrenzte, flammend-rote, warm-geschwollene, schmerzhafte Hautrötung — typisch am Unterschenkel oder im Gesicht.
3. Eintrittspforte: meist Tinea pedis (Fußpilz) am Unterschenkel oder kleine Rhagaden, Wunden, Insektenstiche.
4. Therapie der Wahl: Penicillin G i.v. (stationär) oder Penicillin V oral (mild) — Streptokokken sind immer penicillinsensibel.
5. Wichtigste Komplikation: Rezidiv (bis zu 30 %) → bei häufigen Rezidiven: Langzeitprophylaxe mit Penicillin oder Benzathin-Penicillin.

Fallvignette

Eine 67-jährige Patientin stellt sich vor mit seit gestern rasch progredienter, schmerzhafter Rötung des linken Unterschenkels sowie Fieber bis 38,8 °C und Schüttelfrost.

Anamnese: bekannte Tinea pedis links, Diabetes mellitus Typ 2. Körperliche Untersuchung: scharf begrenzte, flammend-rote, überwärmte und geschwollene Hautläsion am linken Unterschenkel, keine Fluktuation, regionale inguinale Lymphadenopathie. RR 138/86 mmHg, HF 98/min, Temperatur 38,8 °C. Labor: Leukozyten 14.200/µl, CRP 142 mg/L, BSG 68 mm/h, Kreatinin und Blutzucker erhöht (HbA1c 8,2 %).

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Das Erysipel (Wundrose, Rotlauf) ist eine akute, infektiöse Entzündung der Dermis und oberen Subkutis mit ausgeprägter Lymphangitis. Es ist von der Phlegmone (tiefere Infektion, unscharf begrenzt) abzugrenzen. Charakteristisch ist der rasche Progress und die flammen- oder landkartenartige Ausbreitung entlang der Lymphspalten.

Ätiologie & Risikofaktoren

Erreger

Eintrittspforten

Risikofaktoren

Pathophysiologie

Eintrittspforte (Tinea pedis, Rhagade)
       ↓
Streptokokken infiltrieren Dermis
       ↓
Produktion von Virulenzfaktoren (M-Protein, Streptolysin, Hyaluronidase, Streptokinase)
       ↓
Rasche Ausbreitung entlang der Lymphspalten → Lymphangitis
       ↓
Lokale Entzündungsreaktion: Vasodilatation, Ödem, Gewebeinfiltration
       ↓
Scharf begrenzte Rötung (Lymphgefäße begrenzen die Ausbreitung)
       ↓
Systemische Reaktion: Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose

Warum scharf begrenzt?

Die Ausbreitung erfolgt oberflächlich entlang der Lymphspalten der Dermis. Die tiefer gelegene Faszie begrenzt die Infektion nach unten — dadurch entsteht die charakteristische scharfe Begrenzung im Gegensatz zur Phlegmone.

Symptome & Klinik

Lokale Symptome

Systemische Symptome (typisch bei Beginn)

• Hohes Fieber (>39°C), Schüttelfrost
• Allgemeines Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit
• Lymphknotenschwellung (regionale Lymphadenopathie)
• Lymphangitis: roter Streifen entlang des Lymphgefäßverlaufs

Prädilektionsstellen

1. Unterschenkel (häufigste Lokalisation; Eintrittspforte meist Tinea pedis)
2. Gesicht (von einer Seite ausgehend, Schmetterlingsmuster möglich; Eintrittspforte Nasenrhagade)
3. Selten: Arme, Rumpf

Besondere Formen

Diagnostik

Klinische Diagnose — primär

Das Erysipel ist eine klinische Diagnose. Labor und Bildgebung sind ergänzend, nicht primär diagnostisch.

Klinischer Befund

Scharf begrenzte, flammend-rote, überwärmte, schmerzhafte Hautrötung mit systemischen Entzündungszeichen = Erysipel.

Markierungstechnik

• Randmarkierung mit Stift (Zeitangabe): Kontrolle der Ausbreitung oder Regression — einfaches, effektives Monitoring

Labordiagnostik

Bildgebung

• Sonographie: Ausschluss Thrombose, Abszess (Echo-arme Flüssigkeitsmenge = Abszess → Drainage!)
• Duplex-Sonographie: Ausschluss TVT bei Unterschenkelerysipel — wichtige Differentialdiagnose!

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeinmaßnahmen

• Ruhigstellung und Hochlagerung der betroffenen Extremität (Ödemreduktion)
• Kühlung mit feuchten Umschlägen (Linderung, kein antiseptisches Mittel notwendig)
• Behandlung der Eintrittspforte (Tinea pedis → Antimykotikum!)
• Kompressionstherapie erst nach Abklingen der akuten Entzündung

Antibiotische Therapie

Leichtes Erysipel (ambulant möglich)

Mittelschweres bis schweres Erysipel (stationär)

Penicillinallergie:

• Cefalexin (1. Generation Cephalosporin) oral
• Clindamycin oral/i.v.
• Makrolide (cave: steigende Resistenzraten)

Streptokokken sind universell penicillinsensibel — Penicillin bleibt die Therapie der Wahl!

Bei Verdacht auf Staphylokokken (atypisches Bild, Abszess, postoperativ)

• Flucloxacillin i.v. (Betalaktamase-festes Penicillin)
• Bei MRSA-Verdacht: Vancomycin oder Daptomycin

Rezidivprophylaxe

Bei ≥3 Erysipel-Episoden pro Jahr oder schwerem lymphatischem Schaden → Langzeitprophylaxe.

Zusätzlich obligat: Behandlung der Eintrittspforte (Tinea pedis mit Antimykotikum — z. B. Clotrimazol — dauerhaft/prophylaktisch)

Komplikationen

Prognose

• Unter adäquater antibiotischer Therapie sehr gute Prognose
• Regredienz der Rötung in 3–5 Tagen; Ausheilung in ~2 Wochen
• Ohne Behandlung der Eintrittspforte: hohes Rezidivrisiko (30 %)
• Chronisches Lymphödem durch wiederholte Erysipele kann dauerhaft bleiben

Prävention

• Behandlung der Tinea pedis — wichtigste Präventionsmaßnahme beim Unterschenkelerysipel
• Fußhygiene, Hautpflege, Vermeidung von Verletzungen
• Kompressionstherapie bei chronischer venöser Insuffizienz / Lymphödem
• Gewichtsreduktion bei Adipositas
• Frühzeitige Wundversorgung bei Verletzungen
• Langzeit-Penicillinprophylaxe bei häufigen Rezidiven

Klinische Perlen

Das Erysipel ist eine klinische Diagnose — Blutkultur, Abstrich und Biopsie sind in der Regel nicht notwendig und meist negativ. Die Diagnose wird am Krankenbett gestellt.

Randmarkierung mit Stift bei Aufnahme und alle 6–12 Stunden: der einfachste und effektivste Weg, die Therapie zu monitoren. Regression = gutes Zeichen; Progress trotz Antibiotika = Umdenken (Abszess? Phlegmone? Fasziitis?).

Tinea pedis als Eintrittspforte: Wenn diese nicht mitbehandelt wird, kommt das Erysipel zurück. Antimykotikum verordnen — immer!

Bei Gesichtserysipel: stets an Haemophilus influenzae (Kleinkinder) und Streptococcus pneumoniae denken (selten); Gesichtserysipel ist in der Regel eine stationäre Behandlungsindikation wegen des Risikos der Sinusthrombose.

Prüfungstipps

• Erreger: Streptococcus pyogenes (Gruppe A) — immer zuerst nennen; Staphylokokken nur bei Phlegmone/Abszess
• Klinik: scharf begrenzte Rötung + Fieber + Schüttelfrost + systemische Entzündungszeichen
• Eintrittspforte: Tinea pedis am Unterschenkel — muss behandelt werden!
• Therapie: Penicillin V (oral/leicht) oder Penicillin G i.v. (schwer/stationär) — Streptokokken sind immer sensibel
• Rezidivprophylaxe bei ≥3 Episoden/Jahr: Benzathin-Penicillin G i.m. alle 3–4 Wochen

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.