HIV-Infektion und AIDS

Auf einen Blick

1. HIV (Human Immunodeficiency Virus) ist ein Retrovirus, das selektiv CD4+-T-Lymphozyten befällt und den zellulären Immundefekt des AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) verursacht.
2. Klinische Stadien nach CDC-Klassifikation (A/B/C × 1/2/3) – AIDS = CDC C oder CD4 <200/µl.
3. Charakteristische opportunistische Infektionen bei CD4 <200/µl: PCP, Toxoplasmose, CMV-Retinitis, MAI, Kryptokokkenmenigitis.
4. cART (kombinierte antiretrovirale Therapie) – lebenslange Therapie mit mind. 3 Wirkstoffen aus ≥2 Klassen – normalisiert Lebenserwartung.
5. PEP (Post-Expositions-Prophylaxe): innerhalb 2 Stunden beginnen, spätestens 72 Stunden nach Exposition.

Fallvignette

Ein 31-jähriger Mann stellt sich vor mit seit 3 Wochen bestehendem produktivem Husten, Fieber, Nachtschweiß und einem Gewichtsverlust von 8 kg in 2 Monaten. Zudem berichtet er über weißliche Beläge im Mundraum.

Anamnese: mehrere Sexualpartner, kein Kondomgebrauch. Körperliche Untersuchung: orale Candidose (Soor), generalisierte Lymphadenopathie, Temperatur 38,4 °C. Labor: Leukozyten 3.800/µl, Lymphozyten 680/µl, CD4-Zellen 148/µl (Norm >500), Thrombozytopenie 98.000/µl, LDH ↑. HIV-ELISA positiv, Western Blot bestätigend. Röntgen Thorax: bilaterale interstitielle Infiltrate.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

HIV (Human Immunodeficiency Virus): RNA-Retrovirus, Lentivirus-Familie. HIV-1 (weltweit dominant) und HIV-2 (v.a. Westafrika, weniger virulent).

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome): Endstadium der HIV-Infektion, definiert durch:

• CD4-Zellzahl <200/µl ODER
• Auftreten einer AIDS-definierenden Erkrankung (CDC-Kategorie C)

Ätiologie & Risikofaktoren

Übertragungswege

Nicht übertragen durch: normaler Sozialkontakt, Speichel (außer Blutbeimischung), Tränen, Schweiß, Mückenstich.

Pathophysiologie

HIV-Replikationszyklus

1. Attachment: gp120 (HIV) bindet CD4-Rezeptor + Korezeptor (CCR5 oder CXCR4)
2. Fusion: gp41 vermittelt Fusion von Virusmembran und Zellmembran (Fusionsinhibitoren angreifen hier)
3. Reverse Transkription: RNA → DNA durch Reverse Transkriptase (NRTI/NNRTI angreifen hier)
4. Integration: Virale DNA wird durch Integrase ins Wirtsgenom integriert (Integrase-Inhibitoren)
5. Transkription/Translation: Neue Virusproteine werden synthetisiert
6. Proteolyse/Reifung: Protease spaltet Polyprotein zu reifen Virionen (PI angreifen hier)
7. Budding: Neue Viren verlassen die Zelle

CD4-Zelldepletion

Progressive Zerstörung von CD4+-T-Helferzellen → Störung des gesamten Immunsystems:

• Zelluläre Immunität: Defekt bei intrazellulären Erregern (Mykobakterien, Toxoplasma, CMV, Candida)
• Humorale Immunität: Hypergammaglobulinämie, aber funktionelle Antikörperschwäche

Natürlicher Verlauf ohne Therapie

Symptome & Klinik

Akute HIV-Infektion (primäre HIV-Infektion)

2–4 Wochen nach Exposition:

• Mononukleose-ähnliches Bild: Fieber, Pharyngitis, Lymphadenopathie, Exanthem
• Myalgien, Arthralgien, Meningismus, Diarrhoe
• Oft als „grippaler Infekt“ verkannt!
• Hohe Viruslast → hohe Infektiosität!

CDC-Klassifikation

Achsen:

• A (klinisch): Asymptomatisch / akute HIV / persistierende generalisierte Lymphadenopathie
• B: Symptomat. HIV-Erkrankung, nicht AIDS-definierend (z.B. Kandidose Mund/Vagina, Herpes Zoster, ITP)
• C: AIDS-definierende Erkrankungen

CD4-Kategorien: 1 = >500/µl; 2 = 200–499/µl; 3 = <200/µl

AIDS = Kategorie C ODER CD4-Kategorie 3 (CD4 <200/µl)

AIDS-definierende Erkrankungen (CDC Kategorie C)

Bei CD4 <200/µl:

• PCP (Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie): Häufigste AIDS-definierende Pneumonie; Dyspnoe, trockener Husten, Hypoxämie
• Toxoplasmose (zerebral): Herdförmige ZNS-Läsionen, Bewusstseinstrübung, fokale Neurologie; LDH normal (DD Lymphom!)

Bei CD4 <100/µl:

• CMV-Retinitis: Sehverschlechterung, „Ketchup-and-cream“-Fundusveränderungen
• Kryptokokken-Meningitis: Kopfschmerzen, Meningismus, erhöhter Liquordruck
• Mycobacterium avium complex (MAC): Fieber, Gewichtsverlust, Anämie

Weitere:

• Kaposi-Sarkom (HHV-8-assoziiert)
• HIV-assoziierte Enzephalopathie (AIDS-Demenz)
• Wasting-Syndrom
• Rezidivierende bakterielle Pneumonien

Diagnostik

HIV-Screening

4th-generation Test (Combo-Test): Nachweis von HIV-p24-Antigen UND Anti-HIV-Antikörper (IgM+IgG)

• Nachweisfenster: ca. 2–4 Wochen nach Infektion
• Bestätigungstest: Western-Blot oder INNO-LIA (bei positivem Screening obligat!)

HIV-Stufendiagnostik

1. Suchtest: ELISA (4. Generation)
2. Bestätigungstest: Western-Blot / INNO-LIA
3. Viruslast (HIV-RNA): Quantitative PCR (Kopien/ml) – Therapieindikation und Monitoring
4. CD4-Zellzahl: Absolut und prozentual – klinisches Staging, Prophylaxeindikation
5. Resistenztestung: Genotypische Resistenzanalyse vor Therapiebeginn
6. HLA-B*5701-Typisierung: vor Abacavir-Gabe (Hypersensitivitätsreaktion!)

Labor-Monitoring unter cART

• HIV-Viruslast: 4–8 Wochen nach Therapiebeginn, dann alle 3–6 Monate
• CD4-Zellzahl: alle 3–6 Monate
• BB, Leberwerte, Nierenwerte, Lipide, Glukose (Nebenwirkungsmonitoring)

Differentialdiagnosen

Therapie

Antiretrovirale Therapie (cART)

Prinzip: Kombinationstherapie mit mind. 3 Wirkstoffen aus ≥2 Klassen zur Verhinderung von Resistenzentwicklung.

Therapieindikation: heute: alle HIV-positiven Patienten unabhängig von CD4-Zahl (TREAT ALL-Strategie).

Wirkstoffklassen

Standardregimen (2-NRTI + INSTI):

• Tenofovir/Emtricitabin + Dolutegravir (z.B. Triumeq, Biktarvy)
• Gute Verträglichkeit, einmal täglich, hohe Resistenzbarriere

Opportunistikum-Prophylaxe

Post-Expositionsprophylaxe (PEP)

Indikation: nach Exposition mit HIV-positivem/unbekanntem Material (Nadelstich, sexuell risikoreich)

• Beginn: so früh wie möglich, spätestens 72 Stunden nach Exposition
• Dauer: 28 Tage
• Schema: 2 NRTI + INSTI (z.B. Tenofovir/Emtricitabin + Raltegravir)
• HIV-Test: vor PEP, nach 4–6 Wochen, nach 3 Monaten

Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP)

Indikation: HIV-negative Hochrisikopersonen

• Schema: Tenofovir/Emtricitabin täglich (oder „on demand“)
• Seit 2019 in Deutschland GKV-erstattungsfähig

Komplikationen

Infektiöse Komplikationen

• PCP: häufigste AIDS-definierende Infektion; Therapie: hochdosiertes Cotrimoxazol, ggf. + Prednisolon
• Zerebrale Toxoplasmose: multiple ringenhancing Läsionen im CT; Therapie: Pyrimethamin + Sulfadiazin
• CMV-Retinitis: Erblindung möglich; Therapie: Ganciclovir/Valganciclovir
• Kryptokokken-Meningitis: LP mit erhöhtem Druck, Tuschepräparat positiv; Therapie: Amphotericin B + Flucytosin

Nicht-infektiöse Komplikationen

• HIV-assoziierte Nephropathie (HIVAN)
• HIV-assoziierte Kardiomyopathie
• Neurokognitive Störungen (minor cognitive impairment bis AIDS-Demenz)
• Kaposi-Sarkom (HHV-8-assoziiert, Haut/GI/Lunge)
• Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) nach cART-Start bei niedrigen CD4-Werten

cART-Nebenwirkungen

• NRTI: Lipodystrophie, mitochondriale Toxizität, Hepatosteatose, Laktazidose
• NNRTI: Hautrash, ZNS-Nebenwirkungen (Efavirenz: Schlafstörungen, Albträume)
• PI: metabolisches Syndrom, Lipidveränderungen, Hepatotoxizität
• Abacavir: Hypersensitivitätsreaktion (bei HLA-B*5701-Trägern!) – vor Gabe HLA-Typisierung!

Prognose

• Mit cART: Lebenserwartung nahezu normal (bei Therapiebeginn vor schwerwiegendem Immundefekt)
• Viruslast undetektierbar (<50 Kopien/ml): kein Übertragungsrisiko (U=U: Undetectable = Untransmittable)
• Ohne Therapie: Median 10 Jahre von Infektion bis AIDS; AIDS-Stadium: Median 2–3 Jahre

Prävention

• Kondome: Effektive Prävention (Risikoreduktion ~80–85%)
• PrEP: >99% effektiv bei konsequenter Einnahme
• Mutter-Kind-Transmission: cART in Schwangerschaft + elektive Sectio + kein Stillen → Transmissionsrisiko <1%
• Nadeltauschprogramme: bei i.v.-Drogenkonsum
• Blutscreening: obligat in Deutschland
• Aufklärung und Entstigmatisierung: Wissen um U=U reduziert Transmission und Diskriminierung

Klinische Perlen

1. Primäre HIV-Infektion hat die höchste Viruslast und damit die höchste Übertragbarkeit – wird aber meist als „Grippe“ verkannt. An HIV denken bei unklarem Mononukleose-ähnlichem Bild!
2. U=U (Undetectable = Untransmittable): Eine Person mit dauerhaft undetektierbarer Viruslast überträgt HIV nicht sexuell – wichtig für Patienten-Counseling.
3. PEP nie aufschieben: Die 72-Stunden-Grenze ist eine absolute Grenze – jede Stunde zählt für die Wirksamkeit.
4. HLA-B*5701 testen vor Abacavir – sonst droht lebensbedrohliche Hypersensitivitätsreaktion.

Prüfungstipps

• HIV-Virus = Retrovirus (Lentivirus), befällt CD4+-T-Zellen
• AIDS-Definition: CD4 <200/µl ODER CDC-Kategorie C (opportunistische Infektion)
• PCP-Prophylaxe: Cotrimoxazol ab CD4 <200/µl
• PEP: spätestens 72 Stunden, 28 Tage Dauer
• cART = mind. 3 Wirkstoffe aus ≥2 Klassen – nie Monotherapie!

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.