Phlebothrombose / Tiefe Venenthrombose (TVT)

Auf einen Blick

1. Entstehung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene — begünstigt durch die Virchow-Trias
2. Häufigstes Risiko: Immobilisation, Malignome, hereditäre Thrombophilie
3. Leitsymptome: Schwellung, Schmerz, Überwärmung — aber ~50 % der TVTs sind klinisch stumm!
4. Diagnostik: Wells-Score + D-Dimere + Kompressionssonographie (Goldstandard)
5. Gefährlichste Komplikation: Lungenembolie

Fallvignette

Eine 38-jährige Patientin stellt sich vor mit einseitiger Schwellung und Schmerzen im linken Bein seit 2 Tagen.

Sie nimmt seit 3 Jahren orale Kontrazeptiva. Klinisch: deutliche Schwellung des linken Unterschenkels, Wadendruckschmerz, lokale Überwärmung. Kein Fieber, SpO₂ 98 %.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist die Entstehung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einer tiefen Vene, meist der unteren Extremität. Sie ist die häufigste Ursache einer Lungenembolie.

Virchow-Trias — die drei pathophysiologischen Grundmechanismen:

1. Hyperkoagulabilität (veränderte Blutzusammensetzung)
2. Stase (verminderte Strömungsgeschwindigkeit)
3. Endothelschädigung (Gefäßwandveränderung)

Ätiologie & Risikofaktoren

Erworbene Risikofaktoren

Hereditäre Thrombophilie (autosomal-dominant)

Provozierte Thrombose = klare Ätiologie (Operation, Immobilisation). Unprovozierte Thrombose = unklare Ätiologie → Thrombophiliediagnostik und Tumorsuche!

Pathophysiologie

Verlangsamter Blutfluss + Endothelläsion → Aktivierung der Gerinnungskaskade → Fibringerüst + Thrombozytenanlagerung → Thrombus wächst proximalwärts.

Embolierisiko: Je proximaler die Thrombose, desto höher das Lungenembolierisiko!

Klassifikation

Lokalisation der TVT

TVT ist häufiger links — die linke V. iliaca communis wird durch die rechte A. iliaca communis komprimiert (May-Thurner-Syndrom).

Sonderformen

Phlegmasia coerulea dolens:

• Definition: Kompletter Verschluss aller Venen einer Extremität → sekundäre Arterienkompression
• Klinik: Starke Schmerzen + massive Schwellung + kalte zyanotische Extremität + Pulse nicht tastbar
• Therapie: Notfalloperation (venöse Thrombektomie + Fasziotomie) oder Fibrinolyse
• Prognose: Hohe Letalität

Tiefe Armvenenthrombose:

• Primär: Thoracic-Inlet-Syndrom
• Sekundär: Paget-von-Schroetter-Syndrom (extreme Armanstrengung), ZVK, Schrittmachersonde

Thrombose in der Schwangerschaft:

• D-Dimere physiologisch erhöht → wenig aussagekräftig
• Therapie: Niedermolekulares Heparin mindestens 3 Monate (+ bis 6 Wochen post partum)

Symptome & Klinik

Klassische Symptome (treten nur in ~50 % auf)

• Schwellung der betroffenen Extremität
• Schmerz (meist Waden- oder Oberschenkelschmerz)
• Überwärmung und livide Verfärbung
• Schweregefühl, Spannungsgefühl
• Verstärkte Venenzeichnung (Kollateralvenen)

Cave: Fehlende Symptome schließen eine TVT NICHT aus!

Diagnostik

Klinische Zeichen

Alle klinischen Zeichen sind wenig spezifisch — immer mit Wells-Score und Bildgebung kombinieren.

Wells-Score (klinische Vorhersage)

Interpretation: <2 Punkte = TVT unwahrscheinlich | ≥2 Punkte = TVT wahrscheinlich

Labor

• D-Dimere ↑ — sehr sensitiv, wenig spezifisch. Negativer Wert bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit schließt TVT aus.
• BSG-Erhöhung, Leukozytose (unspezifisch)

Bildgebung

Diagnostisches Vorgehen

Wells-Score <2 → D-Dimere bestimmen
  D-Dimere negativ → TVT ausgeschlossen
  D-Dimere positiv → Kompressionssonographie

Wells-Score ≥2 → Kompressionssonographie direkt
  Positiv → Therapie einleiten
  Negativ + klinisch weiter verdächtig → D-Dimere + ggf. Wiederholung nach 1 Woche

Ursachensuche

Tumorsuche (bei unklarer Ätiologie, insb. >50 Jahre):

• Abdomensonographie, Röntgen-Thorax, gynäkologische Untersuchung, ggf. CT Thorax/Abdomen

Thrombophiliediagnostik (bei jungen Patienten, ungewöhnlicher Lokalisation, positiver Familienanamnese):

• Mindestens 2–4 Wochen nach Absetzen der Antikoagulation
• Faktor-V-Leiden, Prothrombin-Mutation, Protein C/S, Antithrombin, Faktor VIII, Antiphospholipid-Antikörper

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Kompressionsbehandlung mind. 3 Monate — initial elastischer Wickelverband, dann Kompressionsstrumpf Klasse II
• Mobilisation — Bettruhe ist kontraindiziert! Frühe Mobilisation reduziert Embolierisiko
• Ggf. Schmerztherapie

Medikamentöse Antikoagulation

Initialphase:

• Niedermolekulares Heparin (NMH) oder Fondaparinux oder direkte orale Antikoagulantien (DOAK)

Weiterführung (mind. 3–6 Monate):

• DOAK (1. Wahl): Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran
• Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Ziel-INR 2,0–3,0)
• NMH bei Malignom (Vorteil bei Tumorpatienten)

Therapiedauer:

Operative/Interventionelle Therapie

• Thrombektomie — insb. bei Phlegmasia coerulea dolens
• Vena-cava-Filter — bei Kontraindikation zur Antikoagulation oder rezidivierenden Embolien trotz ausreichender Antikoagulation

Komplikationen

Prävention (Thromboseprophylaxe)

Basismaßnahmen

• Bewegungsübungen, Frühmobilisation
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Physikalische Maßnahmen

• Anti-Thrombose-Strümpfe (ATS) — für bettlägerige Patienten (komprimieren ohne Bewegung)
• Kompressionsstrümpfe — komprimieren bei Bewegung (für mobile Patienten)
• Kontraindikationen: Fortgeschrittene pAVK, Phlegmasia coerulea dolens, dekompensierte Herzinsuffizienz

Medikamentöse Thromboseprophylaxe

Risikoadaptiertes Vorgehen

• Niedriges Risiko: Basismaßnahmen + physikalische Maßnahmen
• Mittleres/hohes Risiko: Zusätzlich medikamentöse Prophylaxe

Prognose

• Unter adäquater Therapie gute Prognose
• Rezidivrisiko nach erstmaliger TVT ca. 30 % in 10 Jahren
• Postthrombotisches Syndrom entwickelt sich in ~20–50 % der Fälle

Klinische Perlen

1. ~50 % der TVTs sind klinisch stumm. Nur weil keine Schwellung und kein Schmerz = keine TVT — Wells-Score und Sono entscheiden.

2. Keine Bettruhe! Frühe Mobilisation + Kompression reduzieren das Embolierisiko.

3. Linke Seite häufiger. May-Thurner-Syndrom: rechte A. iliaca comprimiert linke V. iliaca communis.

4. Phlegmasia coerulea dolens = Notfall. Pulslosigkeit + Zyanose + massive Schwellung = venöser Totalverschluss → sofortige Thrombektomie.

Prüfungstipps

• Wells-Score kennen — Grenzwerte 2 und -2, Vorgehen bei unterschiedlichen Scores
• D-Dimere = Ausschlusstest — positiv allein reicht nicht für Diagnose
• Thrombophilie-Diagnostik — wann? (junger Patient, unklare Genese, Familienanamnese) und nach Absetzen der Antikoagulation
• APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden) = häufigste hereditäre Thrombophilie — merken!
• Therapiedauer 3 vs. 6 Monate kennen — abhängig von Risikofaktoren und Lokalisation

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.