Schlaganfall (Apoplex)

Auf einen Blick

1. Akute zerebrale Durchblutungsstörung — 80–85 % ischämisch, 15–20 % hämorrhagisch
2. Leitsymptom: Akutes fokal-neurologisches Defizit — FAST-Schema: Face, Arm, Speech, Time
3. Wichtigste Erstmaßnahme: cCT nativ — Ischämie oder Blutung? Diese Unterscheidung bestimmt die Therapie!
4. Thrombolyse (Alteplase) bei ischämischem Schlaganfall innerhalb 4,5 Stunden nach Symptombeginn
5. „Time is Brain“ — jede Minute zählt, je früher Rekanalisation, desto mehr Gehirn gerettet

Fallvignette

Ein 68-jähriger Hypertoniker wird notfallmäßig eingeliefert mit akuter Hemiparese rechts und Aphasie seit 45 Minuten.

Laut Ehefrau begann er plötzlich zu lallen und ließ den Arm hängen. Vitalzeichen: RR 210/110 mmHg, Puls 88/min regelmäßig. Neurologisch: Fazialisparese rechts, Armparese 2/5 rechts, globale Aphasie.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Ein Schlaganfall ist eine akute, fokal-neurologische Dysfunktion durch zerebrovaskuläre Ischämie oder intrakranielle Blutung. Er ist ein medizinischer Notfall — nach Herzerkrankungen und Krebserkrankungen dritthäufigste Todesursache und häufigste Ursache dauerhafter Behinderung im Erwachsenenalter.

Epidemiologie: ~270.000 Schlaganfälle/Jahr in Deutschland | Mortalität ~20 % im 1. Monat

Ätiologie

Ischämischer Schlaganfall (80–85 %)

Hämorrhagischer Schlaganfall (15–20 %)

• Intrazerebrale Blutung: Mikroangiopathie bei arterieller Hypertonie (häufigste Ursache), Gerinnungsstörungen
• Subarachnoidalblutung: Aneurysmaruptur (→ eigenes Kapitel)
• Arteriovenöse Malformationen (AVM)

Risikofaktoren für ischämischen Schlaganfall

• Arterielle Hypertonie (wichtigster Risikofaktor!)
• Vorhofflimmern
• Diabetes mellitus
• Rauchen
• Dyslipidämie
• Alter, männliches Geschlecht

Klassifikation

Nach Verlauf

TIA = „Warnschuss“: 10 % Schlaganfallrisiko innerhalb von 48h → stationäre Aufnahme und schnelle Abklärung auch bei vollständiger Remission!

Nach betroffenem Gefäß

Symptome & Klinik

FAST-Schema (im Notfall sofort anwenden)

• F (Face) — Gesichtslähmung: hängender Mundwinkel, Lächeln asymmetrisch?
• A (Arm) — Armlähmung: kann Patient beide Arme anheben und halten?
• S (Speech) — Sprachstörung: gestörtes Sprachverständnis oder -produktion?
• T (Time is Brain) — Bei einem positiven Kriterium: sofort Notaufnahme!

Weitere Leitsymptome

• Plötzliche Hemiparese oder Hemihypästhesie
• Sehstörungen (Hemianopsie, Amaurosis fugax bei TIA)
• Bewusstseinseintrübung
• Schwindel, Gangstörung, Ataxie (Hinternstromsymptome)
• Aphasie / Dysarthrie

Diagnostik

Bildgebung — der entscheidende Schritt

Verdacht auf Schlaganfall → SOFORT cCT nativ

Ziel: Ischämie oder Blutung unterscheiden!
→ Das bestimmt alles: Lyse möglich? Antikoagulation möglich?

cCT nativ:

• Wichtigste Untersuchung — schnell, überall verfügbar
• Blutung: Hyperdense Raumforderung (akute Blutung = weiß)
• Ischämie: In den ersten Stunden oft unauffällig! Ischämische Frühzeichen:
• 2–6 h: Verlust der Mark-Rinden-Grenze
• 12–24 h: Hypodensität im Infarktgebiet

cMRT:

• Sensitiver, insb. für frühe Ischämien und vertebrobasiläre Infarkte
• Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): Infarkt innerhalb von Minuten sichtbar
• Indikation: Unklares Zeitfenster, V.a. vertebrobasilärer Infarkt, >4,5h nach Beginn

Weitere Diagnostik

Differentialdiagnosen

• Intrazerebrale Blutung (cCT entscheidend)
• Subarachnoidalblutung (Vernichtungskopfschmerz + Meningismus)
• Subdurales Hämatom (oft subakut, älterer Patient)
• Hirntumor (langsam progredient, Hirndruckzeichen)
• Enzephalitis (Fieber, Liquorbefund)
• Hypoglykämie (BZ-Messung — immer ausschließen!)
• Epileptischer Anfall (Todd-Parese nach Anfall)

Therapie

Präklinisches Management

• Transport in Krankenhaus mit Stroke Unit (deutlich bessere Outcomes)
• Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Ggf. O₂ über Nasensonde
• Blutdruck tolerieren (Penumbra-Perfusion erhalten!):
• Zielwerte: systolisch ≤220 mmHg (kein Hypertoniker) / ≤180 mmHg (Hypertoniker)
• Ausnahmen: kardiales Lungenödem, Aortendissektion

Akuttherapie im Krankenhaus

Schritt 1: Blutungsausschluss im cCT

Schritt 2: Rekanalisierende Therapie (nur bei ischämischem Schlaganfall!)

Thrombolysetherapie (Alteplase i.v.):
→ Indikation: Ischämischer Schlaganfall, Symptombeginn <4,5 h, keine KI
→ Schnellstmögliche Durchführung — jede Minute zählt!
→ Wirkprinzip: Plasminogenaktivierung → Plasmin → Fibrinolyse

Kontraindikationen für Lyse:
- Intrazerebrale Blutung (!)
- Thrombozyten <100.000
- INR >1,7
- OP/Trauma in den letzten 2 Wochen
- Schwangerschaft
- Unkontrollierter RR >185/110 mmHg

Interventionelle Therapie (mechanische Thrombektomie):
→ Indikation: Akuter Verschluss großer Hirnarterien (M1/M2, Basilaris)
→ CT-Angiographie → Stent-Retriever einführen → Thrombus entfernen
→ Kann zusätzlich zur Lyse erfolgen (kombiniert besser!)

Monitoring auf der Stroke Unit

• Kontinuierliches EKG, Puls, RR, Atmung, O₂-Sättigung, Temperatur
• Blutzucker: Korrektur ab ≥200 mg/dL (Hyperglykämie verschlechtert Prognose)
• Temperatur: Senken ab 37,5 °C (Fieber erhöht Infarktgröße)
• Dysphagie-Screening vor erster oraler Nahrung (Aspirationspneumonie vermeiden)
• Thromboseprophylaxe (Heparin s.c.)
• Frühmobilisation und Rehabilitation: Physio-, Ergo-, Logopädie

Sekundärprävention

Nach ischämischem Schlaganfall durch Atherosklerose

• ASS 100 mg/Tag (oder Clopidogrel 75 mg bei Unverträglichkeit)
• Statin (LDL-Senkung, Plaquesstabilisierung)
• Risikofaktorbehandlung: RR, BZ, Gewicht, Rauchen

Nach ischämischem Schlaganfall bei Vorhofflimmern

• Orale Antikoagulation (DOAK bevorzugt gegenüber Vitamin-K-Antagonisten)

Karotisstenose

Komplikationen

• Hirnödem mit Einklemmung (maligner Mediainfarkt → ggf. Hemikraniektomie)
• Epileptische Anfälle
• Aspirationspneumonie (bei Dysphagie)
• Tiefe Venenthrombose / Lungenembolie
• Dekubitus, Infektionen (bei immobilen Patienten)
• Depression nach Schlaganfall (30–50 %)
• Demenz nach Schlaganfall

Klinische Perlen

1. Blutzucker messen bei jedem Bewusstlosen — Hypoglykämie kann Schlaganfall imitieren und ist sofort behandelbar. Bei unklarem neurologischem Defizit: BZ sofort messen!

2. Blutdrucksenkung im Akutschlaganfall ist gefährlich — Die ischämische Penumbra (Randzone) ist auf hohen Perfusionsdruck angewiesen. RR senken → Penumbra stirbt ab. Ausnahme: RR >220 systolisch (unkontrolliert) oder wenn Lyse geplant (dann <185 mmHg).

3. TIA = Notfall! Vollständige Remission bedeutet nicht: „kein Problem“. 10 % Schlaganfallrisiko innerhalb von 48h → stationäre Aufnahme, EKG, Echo, Doppler, schnelle Antikoagulation bei Vorhofflimmern.

4. NIHSS lernen: Skala 0–42 — Punkte: Bewusstsein, Blickbewegungen, Gesichtsfeld, Fazialisparese, Motorik Arm/Bein, Ataxie, Sensibilität, Sprache, Dysarthrie, Neglect. Prüfer fragen oft nach der Bewertungsdimension.

Prüfungstipps

• Lyse-Zeitfenster: 4,5 Stunden nach Symptombeginn — absolute Zahl auswendig lernen
• Lyse-KI: Blutung im CT → Lyse absolut kontraindiziert
• Vorhofflimmern = häufigste kardiale Emboliequelle → nach Schlaganfall immer EKG!
• FAST-Schema wird im OSCE gefragt — kann Leben retten
• Mediainfarkt-Symptome: kontralaterale brachiofaziale Hemisymptomatik + ggf. Aphasie links

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.