Epilepsie

Auf einen Blick

1. Epilepsie = mindestens 2 unprovozierte Anfälle im Abstand >24h oder 1 Anfall mit hohem Rezidivrisiko (>60%)
2. Klassifikation: fokal (Ursprung in einer Hemisphäre) vs. generalisiert (beide Hemisphären gleichzeitig)
3. Typischer Grand-mal-Anfall: tonische Phase → klonische Phase → postiktaler Dämmerzustand (Todd-Parese möglich)
4. Status epilepticus = Anfall >5 min oder fehlende Reorientierung zwischen Anfällen → Notfall! Lorazepam i.v.
5. Wichtigste Therapieprinzipien: EEG-Diagnostik, Anfallsprotokoll, Fahrverbot, Valproat/Levetiracetam/Lamotrigin je nach Anfallstyp

Fallvignette

Eine 23-jährige Studentin wird von Kommilitonen in der Bibliothek bewusstlos aufgefunden nach einem tonisch-klonischen Anfall.

Zeugen berichten von ca. 2 Minuten Dauer mit Krampfbewegungen aller Extremitäten. Bei Ankunft des Notarztes ist sie verwirrt und desorientiert (postiktale Phase). Es findet sich ein lateraler Zungenbiss, kein Einnässen.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Epilepsie ist eine chronische Erkrankung des Gehirns, charakterisiert durch eine anhaltende Bereitschaft zur Entstehung epileptischer Anfälle sowie die neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen dieses Zustands.

Ein epileptischer Anfall entsteht durch abnorme, exzessive oder synchrone neuronale Aktivität im Gehirn. Die Diagnose Epilepsie erfordert nach ILAE-Definition (2014):

• Mindestens 2 unprovozierte Anfälle im Abstand von >24 Stunden, oder
• 1 unprovozierter Anfall mit >60% Rezidivwahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 10 Jahre (z.B. nach Schlaganfall, Enzephalitis, pathologischem EEG), oder
• Diagnose eines Epilepsiesyndroms

Provozierte Anfälle (z.B. durch Fieber, Alkoholentzug, Hypoglykämie, Hyponatriämie) gelten nicht als Epilepsie.

Ätiologie & Risikofaktoren

Ursachen nach Häufigkeit

Risikofaktoren

• Positive Familienanamnese (genetische Epilepsien)
• Frühkindliche Fieberanfälle (Risikofaktor für mesiale Temporallappenepilepsie)
• Perinatale Hirnschäden
• Schädel-Hirn-Trauma (Contusio, Impressionsfraktur)
• Entzündliche ZNS-Erkrankungen
• Gefäßerkrankungen (besonders im Alter: häufigste Ursache >60 Jahre)
• Alkohol- und Drogenmissbrauch/-entzug

Pathophysiologie

Grundprinzip

Epileptische Anfälle entstehen durch ein Ungleichgewicht zwischen exzitatorischer (Glutamat, AMPA/NMDA-Rezeptoren) und inhibitorischer Transmission (GABA, GABA-A-Rezeptoren).

Auf zellulärer Ebene:

• Verminderung der Natrium- und Kaliumkanalaktivität → Membraninstabilität
• Hochfrequente Entladungen eines „Schrittmacher-Neurons“
• Rekrutierung benachbarter Neurone durch Gap junctions und Ephapsis
• Iktusfokus → Ausbreitung → Generalisation

Fokale vs. generalisierte Epilepsie

• Fokal: Beginn in einer Hemisphäre, begrenzte Ausbreitung oder sekundäre Generalisation
• Generalisiert: Simultaner bilateraler Beginn, typischerweise genetisch, ausgeprägte EEG-Symmetrie

Postiktaler Zustand

• Erschöpfung inhibitorischer Mechanismen → Penumbra mit verminderter Durchblutung
• Todd-Parese: vorübergehende kontralaterale Hemiparese nach fokalem motorischem Anfall (Stunden)

Symptome & Klinik

ILAE-Klassifikation 2017 — Übersicht

Fokal                          Generalisiert
├── Motorisch                  ├── Motorisch
│   ├── Tonisch                │   ├── Tonisch-klonisch (Grand mal)
│   ├── Klonisch               │   ├── Tonisch
│   ├── Myoklonisch            │   ├── Klonisch
│   └── Epileptischer Spasmus  │   ├── Myoklonisch
├── Nicht-motorisch            │   └── Atonisch
│   ├── Autonomisch            └── Nicht-motorisch
│   ├── Kognitive Aura             └── Absence (Petit mal)
│   ├── Emotionale Aura
│   └── Sensorische Aura
└── Mit/ohne Bewusstseinsstörung

Wichtige Anfallstypen im Detail

Tonisch-klonischer Anfall (Grand mal)

1. Aura (fokal): Epigastrisches Aufsteigen, Déjà-vu, Geruchsaura (optional)
2. Tonische Phase (10–30 Sek.): Generalisierte Starre, initialer Schrei (Pressatmung), Apnoe, Zyanose
3. Klonische Phase (30–120 Sek.): Rhythmische, synchrone Zuckungen, abnehmend
4. Postiktale Phase (Minuten bis Stunden): Bewusstlosigkeit → Dämmerzustand → Schläfrigkeit, Desorientiertheit, Muskelkater
5. Begleitzeichen: Zungenbiss (lateral!), Harninkontinenz, Pupillenerweiterung

Absence (Petit mal)

• Plötzliche, kurze (5–30 Sek.) Bewusstseinspausen
• Kein Sturz, kein Schrei, kein Nachschlaf
• Stereotyper Beginn und Ende, oft mit Augenlidflattern
• Typisch bei Kindern (5–15 Jahre), meist genetisch
• EEG: 3/s-Spike-wave-Komplexe

Juvenile Myoklonische Epilepsie (JME)

• Kurze, symmetrische Myoklonien meist morgens nach Aufwachen
• Oft mit Grand-mal-Anfällen kombiniert
• Photosensibilität
• Valproat als Mittel der Wahl (Cave: teratogen!)

Mesiale Temporallappenepilepsie (häufigste fokale Epilepsie)

• Aura: Epigastrisches Aufsteigen, Déjà-vu, Angst
• Automatismen: Kauen, Schlucken, Nesteln
• Ammonshornsklerose (Hippokampussklerose) als häufigste Ursache

Status epilepticus — NOTFALL!

Definition: Tonisch-klonischer Anfall >5 min ODER fehlende Reorientierung zwischen wiederholten Anfällen >30 min

Stufentherapie:

1. Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. (bis 4 mg), Wiederholung nach 5 min möglich
2. Levetiracetam 60 mg/kg i.v. (bis 4500 mg) ODER Valproat 40 mg/kg i.v. ODER Phenytoin
3. Intensivstation: Propofol oder Midazolam als Dauerinfusion
4. Narkose + EEG-Monitoring bei refraktärem Status

Diagnostik

Anamnese (wichtigster Schritt!)

• Anfallsbeschreibung durch Augenzeugen (Beginn, Verlauf, Dauer, Nachschlaf?)
• Vorläufer (Aura, Schlafentzug, Alkohol, Infekt, Fieber)
• Anfallskalender anlegen!
• Familienanamnese, Vorerkrankungen, Medikamente

EEG

• Wichtigstes diagnostisches Instrument bei Epilepsie
• Epilepsietypische Potenziale (ETP): Spikes, Sharp waves, Spike-wave-Komplexe
• Normales EEG schließt Epilepsie NICHT aus (Interiktal oft unauffällig)
• Schlafentzugs-EEG und Langzeit-EEG erhöhen Sensitivität
• Provokation: Hyperventilation (Absencen!), Photostimulation (JME!)

Bildgebung

• MRT Schädel (Standard): Strukturelle Ursachen (Tumor, Fehlbildung, Hippokampussklerose, Gefäßmissbildung)
• Protokoll: T2, FLAIR, T1 mit Kontrastmittel, koronare Hippokampussequenzen
• CT nur bei Notfall (Blutungsausschluss, kein MRT möglich)

Labordiagnostik

• Blutbild, Elektrolyte (Na+, Ca2+), Glucose, Nierenwerte, Leberwerte
• Prolaktin: Erhöht 10–30 min nach Grand-mal-Anfall (Differenzierung von Pseudoanfall)
• Liquor: Bei Verdacht auf Enzephalitis, Meningitis (Oligoklonale Banden, Erregerdiagnostik, AK-Titer)

Spezialdiagnostik

• Video-EEG (Epilepsiezentrum): Anfallscharakterisierung, präoperative Evaluation
• Neuropsychologische Testung
• SPECT/PET bei prächirurgischer Diagnostik

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeinmaßnahmen

• Anfallsprotokoll führen (Datum, Uhrzeit, Dauer, Typ, Auslöser)
• Auslöser meiden: Schlafentzug, Alkohol, Flackerlicht (bei Photosensibilität)
• Beratung zu Gefahrensituationen: Baden (nicht allein), Schwimmen, Fahrrad, Kochen
• Fahrverbot: In Deutschland grundsätzlich 1 Jahr nach letztem Anfall für Pkw (ggf. länger je nach Epilepsietyp und Anfallsfreiheit)

Wann Therapie beginnen?

• Nach erstem Anfall mit hohem Rezidivrisiko (pathologisches MRT/EEG, schwere Verletzung)
• Nach 2 unprovozierten Anfällen (klare Diagnose Epilepsie)
• Immer bei Status epilepticus

Antiepileptika — Auswahl nach Anfallstyp

Wichtige Antiepileptika im Überblick

Valproat (Valproinsäure)

• Breitspektrum: Wirkung bei fast allen Epilepsietypen
• Hemmt Natriumkanäle, erhöht GABA-Spiegel
• Cave: teratogen (Neuralrohrdefekte, Fehlbildungen) → kontraindiziert in der Schwangerschaft
• Frauenberatung: absolut notwendig vor Therapiebeginn (PREVENT-Programm)
• NW: Gewichtszunahme, Haarausfall, Tremor, Hepatotoxizität, Thrombopenie

Lamotrigin

• Natriumkanalblocker, gut verträglich
• Geeignet bei Frauen im gebärfähigen Alter (geringer teratogenes Risiko, aber Dosissteigerung in Gravidität nötig)
• Langsam eindosieren (Cave: Stevens-Johnson-Syndrom bei zu schnellem Auftitrieren!)
• NW: Hautausschlag, Schwindel, Diplopie

Levetiracetam

• SV2A-Modulator (neuartiger Wirkmechanismus)
• Gut verträglich, keine Enzyminduktion
• NW: Verhaltensauffälligkeiten (Aggression, Depression), besonders bei psychiatrischer Vorerkrankung

Carbamazepin/Oxcarbazepin

• Natriumkanalblocker, gut bei fokalen Anfällen
• Cave: Verschlechterung von Absencen und generalisierten Epilepsien!
• Carbamazepin: starker CYP-Induktor (Interaktionen mit Kontrazeptiva, Antikoagulanzien!)
• NW: Schwindel, Diplopie, Hyponatriämie (Oxcarbazepin)

Operative Therapie

• Bei pharmakoresistenter Epilepsie (Versagen von ≥2 Antiepileptika in adäquater Dosis)
• Voraussetzung: identifizierbarer, resektabler Fokus außerhalb eloquenter Areale
• Temporallappenresektion bei mesotemporaler Epilepsie → 60–70% Anfallsfreiheit
• Alternativ: Vagus-Nerv-Stimulation (VNS), Tiefenhirnstimulation

Komplikationen

• Status epilepticus → zerebrale Schädigung bei >30 min, Mortalität ~10–30%
• SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) → ~1:1000 pro Jahr, Risikofaktor: nächtliche Grand-mal-Anfälle
• Verletzungen durch Sturzanfälle (Schädel-Hirn-Trauma, Frakturen, Verbrennungen)
• Ertrinken (häufige Todesursache bei Epilepsiepatienten)
• Kognitive Beeinträchtigungen, besonders bei frühem Beginn und häufigen Anfällen
• Psychische Komorbidität: Depression (~30%), Angststörungen
• Medikamentöse NW (s.o.)
• Teratogenität von Antiepileptika

Prognose

• Ca. 60–70% der Patienten werden mit einem Antiepileptikum anfallsfrei
• Ca. 20–30% sind pharmakoresistent (>2 Antiepileptika ohne Erfolg)
• Günstige Prognose: idiopathische generalisierte Epilepsien (JME: oft lebenslange Therapie, aber gute Kontrolle)
• Ungünstige Prognose: strukturelle Ursachen, früher Beginn, häufige Anfälle
• Remission: 2 Jahre anfallsfrei → Absetzen der Medikamente möglich (langsam ausschleichen, EEG-Kontrolle)

Prävention

• Primärprävention: Fieberanfälle behandeln (bei kompliziertem Fieberkrampf Antipyrese), Gefäßrisikofaktoren kontrollieren
• Sekundärprävention: Anfallsauslöser meiden, Therapieadhärenz, Anfallsprotokoll
• Schwangerschaftsplanung bei Frauen: Umstellung auf teratogensichereres Antiepileptikum, Folsäure hochdosiert (5 mg/Tag), Beratung

Klinische Perlen

1. Zungenbiss lateral ist sehr spezifisch für einen echten epileptischen Anfall — bei Pseudoanfällen eher Zungenspitze oder gar kein Biss
2. Todd-Parese nach fokalem motorischem Anfall: Hemiparese für Minuten bis Stunden → DD Schlaganfall! MRT ohne Diffusionsstörung, Prolaktin erhöht
3. Valproat + Frau im gebärfähigen Alter = absolute Kontraindikation außer wenn keine Alternative → PREVENT-Programm obligat
4. Beim Status epilepticus gilt: Benzodiazepine so früh wie möglich — jede Minute Verzögerung verschlechtert die Prognose und erhöht den Antiepileptika-Bedarf

Prüfungstipps

• Fahrverbot immer ansprechen: 1 Jahr anfallsfrei für Pkw (Gruppe 1), Berufskraftfahrer (Gruppe 2) komplizierter — wichtig für die KP-Simulation!
• EEG-Muster auswendig: 3/s Spike-wave = Absence, Polyspike-wave = JME, temporale Fokusmuster = mesiale TLE
• Status epilepticus Therapieschema: Lorazepam → Levetiracetam/Valproat → Propofol (auf der Intensivstation)
• Differenzierung Synkope vs. Anfall: Synkope = auslösende Situation, kurz, blass, kein Nachschlaf; Anfall = länger, Nachschlaf, evtl. Zungenbiss/Inkontinenz
• Carbamazepin nie bei generalisierten Epilepsien (Absencen/JME) — verschlechtert den Verlauf!

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.