Meningitis (Hirnhautentzündung)

Auf einen Blick

1. Entzündung der Hirnhäute — bakteriell ist lebensbedrohlich, viral meist selbstlimitierend
2. Klassische Trias: Fieber + Kopfschmerz + Meningismus (Nackensteifigkeit)
3. Wichtigste Diagnostik: Liquorpunktion — aber erst CT bei Bewusstseinsstörung!
4. Therapie-Regel: „Erst Blutkulturen → Glucocorticoide → Antibiotika“ — keine Minute verlieren!
5. Letalität unbehandelt: fast 100 % — jede Stunde Verzögerung der Antibiotika verschlechtert die Prognose

Fallvignette

Ein 21-jähriger Student wird mit dem Rettungsdienst eingeliefert, da er von Mitbewohnern verwirrt und kaum ansprechbar aufgefunden wurde.

Die Symptome begannen mit Fieber und starken Kopfschmerzen gestern Nacht, gefolgt von Übelkeit und Erbrechen. Heute Morgen war er kaum erweckbar. Blutdruck 95/60 mmHg, Herzfrequenz 118/min, Temperatur 39,8 °C, SpO₂ 97 %. Neurologisch: Nackensteifigkeit (Meningismus), Kernig- und Brudzinski-Zeichen positiv, Photophobie. Am Rumpf und den Extremitäten zeigen sich petechiale, nicht wegdrückbare Hautveränderungen. Labor: Leukozyten 18.500/µl, CRP 210 mg/l, PCT 12 ng/ml.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Ätiologie & Erreger

Bakterielle Meningitis (schwerste Form)

Infektionswege:

• Tröpfcheninfektion (Meningo- und Pneumokokken)
• Hämatogene Streuung (Bakteriämie → Überwindung der Blut-Hirn-Schranke)
• Kontinuierliche Ausbreitung (aus Nasennebenhöhlen, Ohren, nach Schädelbasisfraktur)

Erreger nach Alter:

Virale Meningitis (häufigste Form, meist gutartig)

• Enteroviren (Coxsackieviren, Echoviren) — häufigste Ursache insgesamt
• Herpes simplex Virus (HSV) → Enzephalitis! Sofort Aciclovir!
• Mumps-Virus, VZV, EBV, CMV

Weitere Formen

• Tuberkulöse Meningitis: Mycobacterium tuberculosis — subakuter Verlauf, kann Virusmeningitis imitieren!
• Neuroborreliose: Borrelia burgdorferi (nach Zeckenstich)
• Pilzmeningitis: Cryptococcus neoformans (bei HIV-Patienten)

Symptome & Klinik

Klassische Trias (nicht immer komplett!)

• Fieber (Tachykardie, Schüttelfrost)
• Kopfschmerzen (diffus, progredient, stark)
• Meningismus (Nackensteifigkeit — Patient kann Kinn nicht auf Brust bringen)

Weitere Symptome

• Übelkeit, Erbrechen
• Lichtscheu (Photophobie), Lärmempfindlichkeit
• Bewusstseinsstörung, Vigilanzminderung
• Krampfanfälle
• Herdsymptomatik (Paresen, Aphasie)

Meningokokken-spezifisch

• Petechiale Exantheme bis zur Purpura fulminans (Hautnekrosen) — Zeichen eines septischen Schocks
• → Sofort an Waterhouse-Friderichsen-Syndrom denken!

Bei Säuglingen und Kleinkindern (abweichende Klinik!)

• Klassischer Meningismus kann fehlen
• Stattdessen: Fieber, Erbrechen, Nahrungsverweigerung
• Gespannte Fontanelle (bei 40 %)
• Schrilles Schreien, Irritabilität

Diagnostik

Klinische Zeichen des Meningismus

Liquordiagnostik — der entscheidende Schritt

Merkhilfe: Bakteriell = Bombe im Liquor: trüb, viele Granulozyten, Laktat hoch, Glucose runter. Viral = sauber: klar, wenige Lymphozyten, alles normal.

Wann erst CT, dann LP?

Patient OHNE Bewusstseinsstörung + ohne Herdsymptomatik:
→ Direkt Liquorpunktion (+ Blutkulturen) → Glucocorticoide → Antibiotika

Patient MIT Bewusstseinsstörung ODER Herdsymptomatik:
→ Blutkulturen → Glucocorticoide → Antibiotika → CT → LP (wenn kein Hirnödem)

WICHTIG: Antibiotika NIEMALS wegen CT verzögern!

Blutuntersuchung

• Leukozytose mit Linksverschiebung (unreife Granulozyten)
• CRP ↑↑ (oft >200 mg/L)
• Procalcitonin ↑ (besonders bei bakterieller Genese)
• Blutkulturen (immer abnehmen vor Antibiotika!)

Differentialdiagnosen

• Subarachnoidalblutung (Vernichtungskopfschmerz, kein Fieber initial)
• Enzephalitis (Bewusstseinsstörung dominiert)
• Hirnabszess (subakut, Fieber + Herdsymptomatik)
• Septische Sinusthrombose

Therapie

Bakterielle Meningitis — Zeitdruck!

„Die Antibiotikagabe ist die absolut wichtigste Maßnahme und muss so schnell wie möglich erfolgen, jede Verzögerung ist prognostisch ungünstig!“

Kalkulierte Antibiotikatherapie:

Glucocorticoide (Dexamethason):

• Vor oder gleichzeitig mit erster Antibiotikagabe!
• Warum: Reduktion der Entzündungsreaktion → weniger Hirnödem → weniger Taubheit
• Besonders wirksam bei Pneumokokken-Meningitis

Supportiv:

• Intensivstation
• Behandlung von Komplikationen (Hirnödem, Krampfanfall, Sepsis)
• Fokussuche (ggf. operative Fokussanierung)

Virale Meningitis

• Unkomplizierte Virusmeningitis: Symptomatisch (Analgetika, Antipyretika, Bettruhe)
• Bei Verdacht auf Herpes-Enzephalitis → sofort Aciclovir i.v. (ohne Warten auf Laborergebnis!)
• Aciclovir-Indikation: Enzephalitis + Fieber + Bewusstseinsstörung + Temporallappenbefall (MRT)

Tuberkulöse Meningitis

• 4er-Kombination für 2 Monate (INH + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol)
• Danach 2er-Kombination für weitere 10 Monate
• Plus Glucocorticoide (Prednisolon) — verbessert Prognose

Komplikationen

Neurologisch

• Hirnödem → Einklemmung → Koma
• Hörstörungen (vestibulokochleäre Schädigung) — häufige Spätfolge, insb. nach Pneumokokken!
• Hydrozephalus (obstruktiv oder kommunizierend)
• Hirnabszess, subdurales Empyem

Systemisch

• Sepsis, DIC (disseminierte intravasale Gerinnung)
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

• Meist bei Meningokokken-Sepsis
• Pathophysiologie: Endotoxine → septischer Schock + DIC → Einblutungen in die Nebennieren
• Klinik: Petechiale Hautblutungen → Purpura fulminans + Multiorganversagen
• Therapie: Intensivtherapie, Hydrocortison (Nebennierenrindeninsuffizienz!)

Prognose

Prävention

Impfungen

• Meningokokken-Impfung (Meningitis-C + ACWY)
• Pneumokokken-Impfung (empfohlen für alle Säuglinge und >60 Jahre)
• Hib-Impfung (Haemophilus influenzae Typ b)
• FSME-Impfung (Frühsommer-Meningoenzephalitis durch Zecken)

Postexpositionsprophylaxe

• Bei Kontaktpersonen von Meningokokken-/Hib-Meningitis: Rifampicin 7–10 Tage

Meldepflicht

• Namentliche Meldepflicht (§6 IfSG) bei Verdachts-, Krankheits- oder Todesfällen von Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis

Klinische Perlen

1. Nach 24h Cephalosporin-Therapie ist der Patient nicht mehr ansteckend. Isolation nur in den ersten 24h nach Beginn der Antibiotikabehandlung nötig. Danach normales Patientenzimmer.

2. Tuberkulöse Meningitis imitiert Virusmeningitis im Liquor — gleiche Zellzahl (<500), Lymphozyten. Unterscheidung: Laktat erhöht + Glucose vermindert bei TBC (anders als viral). Zusätzlich: PCR auf Mykobakterien!

3. Taubheit nach Meningitis ist die häufigste Komplikation — besonders nach Pneumokokken. Audiologische Nachuntersuchung nach jeder bakteriellen Meningitis obligat. Glucocorticoide bei Therapiebeginn reduzieren das Risiko.

4. Herpes-Enzephalitis = psychiatrischer Patient mit Fieber. Verhaltensänderungen, Psychose, Anfälle + Fieber → MRT (Temporallappenbefall!) → sofort Aciclovir, auch ohne Liquorbefund. Zu langes Warten = irreversibler Hirnschaden.

Prüfungstipps

• Liquortabelle auswendig: Bakteriell = trüb, Granulozyten, Glukose↓, Laktat↑. Viral = klar, Lymphozyten, alles normal
• Therapiepfad ohne Bewusstseinsstörung: LP → Glucocorticoide → Antibiotika (in dieser Reihenfolge!)
• Therapiepfad mit Bewusstseinsstörung: Blutkulturen → Glucocorticoide → Antibiotika → CT → LP
• Listerien abdecken (Ampicillin) bei älteren Patienten und Immunsupprimierten
• Waterhouse-Friderichsen: Meningokokken + Purpura + Schock → Notfall, Hydrocortison!

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.