Morbus Addison (Nebennierenrindeninsuffizienz)

Auf einen Blick

1. Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz — Ausfall von Cortisol, Aldosteron und Androgenen
2. Häufigste Ursache: Autoimmun-Adrenalitis (~80 % in Industrieländern)
3. Leitsymptom: Hyperpigmentierung (ACTH-Exzess stimuliert Melanozyten) + Schwäche + Gewichtsverlust
4. Addison-Krise = lebensbedrohlich: Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hypoglykämie
5. Substitution: Hydrocortison (Glucocorticoid) + Fludrocortison (Mineralocorticoid)

Fallvignette

Ein 34-jähriger Patient stellt sich vor mit seit Wochen zunehmender Schwäche, ungewolltem Gewichtsverlust von 7 kg und Hyperpigmentierung der Haut.

Der Patient berichtet über anhaltende Übelkeit, Schwindel beim Aufstehen und ein starkes Verlangen nach salzigen Speisen. In der Untersuchung fällt eine bräunliche Verfärbung der Handlinien, Mundschleimhaut und Narben auf. RR 90/55 mmHg, Herzfrequenz 98/min. Labor: Natrium 128 mmol/l (↓), Kalium 5,8 mmol/l (↑), Nüchternglukose 3,4 mmol/l (↓), Cortisol (morgens) 48 nmol/l (↓↓), ACTH 980 pg/ml (↑↑↑).

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Primäre NNR-Insuffizienz = Insuffizienz der Nebennierenrinde selbst → Ausfall aller 3 Hormonsysteme:

• Cortisol (Glucocorticoid — Zona fasciculata)
• Aldosteron (Mineralocorticoid — Zona glomerulosa)
• DHEA/Androgene (Zona reticularis)

Reaktiv: ACTH ↑↑ (fehlende Negativrückkopplung)

Ätiologie & Risikofaktoren

Primäre NNR-Insuffizienz (Morbus Addison)

Autoimmun-Polyendokrinopathie-Syndrom (APS)

• APS Typ 1: Addison + Hypoparathyreoidismus + Mukokutane Kandidose (AIRE-Gen-Mutation)
• APS Typ 2 (Schmidt-Syndrom): Addison + Autoimmun-Thyreoiditis + Typ-1-Diabetes (häufigste Form)

Sekundäre NNR-Insuffizienz (kein Morbus Addison!)

• Hypophysenvorderlappeninsuffizienz → ACTH-Mangel
• Iatrogen nach Steroidtherapie → NNR-Atrophie
• Kein Aldosteronmangel (Aldosteron nicht ACTH-abhängig)

Pathophysiologie

Hormonsausfälle und ihre Folgen

Symptome & Klinik

Chronische (schleichende) Symptome

Hyperpigmentierung — Prüfungsrelevant!

• Lichtexponierte Stellen (Gesicht, Nacken)
• Druckstellen (Gürtel, Schuhzonen)
• Handlinien, Narben
• Schleimhäute (Gingiva, Mundschleimhaut) — pathognomonisch
• Areolae mammae, Genitalien

Addison-Krise (Adrenale Krise) — Notfall!

Auslöser: Stressreaktion (Infektion, Operation, Trauma) bei unbehandeltem/unzureichend behandeltem Addison

Symptome:

• Hypotension bis Schock (lebensbedrohlich)
• Nausea, Erbrechen, abdominelle Schmerzen („akutes Abdomen“)
• Bewusstseinsstörung bis Koma
• Hypoglykämie

Labor:

• Hyponatriämie ↓
• Hyperkaliämie ↑
• Hypoglykämie ↓
• Eosinophilie (unspezifisch)
• Cortisol erniedrigt

Diagnostik

Screening

• Cortisol morgens (8 Uhr) < 83 nmol/L (3 µg/dl) → Insuffizienz sehr wahrscheinlich
• Cortisol > 500 nmol/L → Insuffizienz ausgeschlossen

Bestätigungstest: ACTH-Stimulationstest (Kurztest)

1. 250 µg Synacthen (ACTH) i.v. oder i.m.
2. Cortisol-Messung nach 30 und 60 Minuten
3. Normaler Anstieg > 500 nmol/L → NNR-Insuffizienz ausgeschlossen
4. Kein Anstieg → NNR-Insuffizienz bestätigt

Primär vs. sekundär unterscheiden

Ursachensuche

• Anti-21-Hydroxylase-Antikörper (Autoimmun-Adrenalitis)
• CT/MRT der NNR (Tumor, Metastasen, Verkalkungen bei TBC)
• APS-Screening: Schilddrüse, Glukose, Pankreas-Ak

Differentialdiagnosen

Therapie

Dauersubstitution

Dosisanpassung bei Stress (Sick-Day-Rules)

• Leichte Erkrankung (Fieber < 38°C): Dosis verdoppeln
• Schwere Erkrankung / Erbrechen: Hydrocortison i.m. oder i.v.
• Chirurgischer Eingriff: Hydrocortison i.v. peri-operativ (100 mg/d)

Addison-Krise — Notfalltherapie

1. Hydrocortison 100 mg i.v. (sofort)
2. NaCl 0,9 % 1–2 L schnell i.v. (Schock-Behandlung)
3. Glukose 5–10 % bei Hypoglykämie
4. Ggf. Mineralocorticoid erst nach Stabilisierung
5. Monitoring: RR, BZ, Elektrolyte

Merke: Bei V.a. Addison-Krise zuerst behandeln, dann diagnostizieren!

Komplikationen

• Addison-Krise (lebensbedrohlich, häufigste Todesursache)
• Unter-Substitution: Schwäche, Krisen, kardiovaskuläre Ereignisse
• Über-Substitution: Cushing-ähnliche Symptome, Osteoporose
• Elektrolytentgleisungen
• Begleitkrankheiten bei APS (Hypothyreose, Diabetes)

Prognose

• Unter adäquater Substitution: normale Lebenserwartung
• Addison-Krise: Mortalität ~6 % (auch heute noch)
• Autoimmune Form: lebenslange Substitution, keine Heilung
• APS-Management: Behandlung aller assoziierten Erkrankungen

Prävention

• Patientenschulung: Sick-Day-Rules, Notfallausweis
• Notfallset: Hydrocortison-Ampulle zum Selbstinjizieren
• Notfallausweis (immer bei sich tragen)
• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Elektrolyte, Cortisol)

Klinische Perlen

1. Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut = pathognomonisch für primäre NNR-Insuffizienz — bei sekundärer Form fehlt sie (ACTH nicht erhöht)
2. Addison-Krise als Akutes Abdomen: bei Schock + abdominellen Schmerzen unklarer Genese immer Cortisol bestimmen — cave: Fehldiagnose Appendizitis
3. Fludrocortison nur bei primärer Form — bei sekundärer NNR-Insuffizienz kein Mineralocorticoid-Mangel (Aldosteron wird direkt durch Renin reguliert)
4. APS Typ 2: an Schilddrüse + Diabetes denken — TSH und HbA1c bei jedem Addison-Patienten kontrollieren

Prüfungstipps

• Hyperpigmentierung fehlt bei sekundärer Form (ACTH niedrig)
• ACTH-Kurztest = Goldstandard-Diagnose
• Addison-Krise: 100 mg Hydrocortison i.v. sofort — nicht warten auf Laborbefunde
• Fludrocortison: nur bei primärer Insuffizienz (Aldosteronmangel)
• Sick-Day-Rules: Dosisanpassung bei Stress/Erkrankung — wichtig für Examen

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.