Virushepatitis (A, B, C)

Fallvignette

Ein 34-jähriger Patient stellt sich vor mit seit 10 Tagen bestehendem Ikterus, dunklem Urin und hellem Stuhl sowie deutlicher Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit.

Anamnestisch: intravenöser Drogenkonsum in der Vergangenheit, kein Alkohol. Temperatur 37,4 °C. Körperliche Untersuchung: Sklerenikterus, druckdolente Hepatomegalie, kein Aszites. Labor: GOT 680 U/L, GPT 910 U/L, GGT 148 U/L, AP 210 U/L, Bilirubin gesamt 8,4 mg/dL (direkt 6,1 mg/dL), INR 1,3, Albumin 36 g/L. Serologie: HBsAg positiv, Anti-HBc IgM positiv, HBeAg positiv, Anti-HBs negativ, Anti-HCV negativ, Anti-HAV IgM negativ.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Die Virushepatitis ist eine durch Hepatitisviren ausgelöste entzündliche Erkrankung des Leberparenchyms. Je nach Erreger unterscheiden sich Übertragungsweg, klinischer Verlauf und Chronifizierungsrisiko grundlegend.

Ätiologie & Risikofaktoren

Hepatitis A (HAV)

• Erreger: Picornavirus (RNA-Virus)
• Übertragung: fäkal-oral (kontaminiertes Wasser, Lebensmittel, Reisen in Endemiegebiete)
• Risikofaktoren: Reisen in Entwicklungsländer, Gemeinschaftseinrichtungen, Männer die Sex mit Männern haben (MSM), Drogenkonsum

Hepatitis B (HBV)

• Erreger: Hepadnavirus (DNA-Virus)
• Übertragung: parenteral (Blut, Nadeln), sexuell, perinatal (Mutter-Kind)
• Risikofaktoren: i.v.-Drogenkonsum, ungeschützter Geschlechtsverkehr, medizinisches Personal, Hämodialyse

Hepatitis C (HCV)

• Erreger: Flavivirus (RNA-Virus)
• Übertragung: parenteral (hauptsächlich i.v.-Drogen, Blutprodukte vor 1990)
• Risikofaktoren: i.v.-Drogenkonsum, Transfusionen vor 1990, Tätowierungen, Hämodialyse

Pathophysiologie

Allgemeiner Mechanismus

Die Leberzellschädigung erfolgt über zwei Hauptwege, die je nach Erreger unterschiedlich gewichtet sind:

1. Immunvermittelte Schädigung: CD8+-zytotoxische T-Lymphozyten erkennen virale Peptide auf MHC-I-Komplexen infizierter Hepatozyten und induzieren Apoptose. CD4+-T-Helferzellen und NK-Zellen verstärken die Immunantwort durch Zytokinausschüttung (TNF-α, IFN-γ, IL-6). Diese Immunaktivierung erklärt den systemischen Charakter der Erkrankung (Fieber, Arthralgien, Abgeschlagenheit).
2. Direkter zytopathischer Effekt: Durch virale Replikation und Viruspartikelakkumulation in der Zelle kommt es zur direkten Zellschädigung (v.a. bei HCV in hoher Viruslast).

Die resultierende Transaminasenerhöhung (ALT > AST) ist Marker des Hepatozytenuntergangs. Bei schwerem Verlauf: Syntheseleistung ↓ (Quick/INR), Albumin ↓.

HBV-spezifische Pathophysiologie

Replikationszyklus:

• HBV (Hepadnavirus, partiell doppelsträngige DNA) bindet über NTCP-Rezeptor (Natrium-Taurocholat-Co-Transporter) an Hepatozyten
• Im Zellkern: Umwandlung zur cccDNA (covalently closed circular DNA) → bildet episomales Mini-Chromosom, das auch ohne aktive Replikation persistiert
• cccDNA → mRNA → Virusproteine → neue Virionen (HBsAg, HBeAg, HBV-DNA)

Schlüsselkonzept cccDNA:

• Weder NUCs noch das Immunsystem eliminieren cccDNA vollständig
• → Lebenslange Therapienotwendigkeit bei chronischer HBV (kein „Cure“)
• → Reaktivierungsrisiko bei Immunsuppression (Rituximab, Chemotherapie, Steroide)
• → Serokonversion von HBsAg zu Anti-HBs = funktionelle Heilung, aber cccDNA bleibt

Chronifizierungsmechanismus:

• Immuntoleranztphase bei perinataler Infektion: Hohe HBV-DNA, normales ALT, kaum Inflammation → Immunsystem erkennt HBV als „selbst“ → 90% Chronifizierung
• Bei Erwachsenen: Regelfall = starke Immunantwort → 90–95% Ausheilung, aber 5–10% Chronifizierung

HCV-spezifische Pathophysiologie

Replikationszyklus und Immunevasion:

• HCV (Flavivirus, positiv-Strang-RNA) repliziert über RNA-abhängige RNA-Polymerase (NS5B) ohne Proofreading → Mutationsrate extrem hoch → Quasispezies-Wolke
• Ständig neue Virarianten umgehen neutralisierende Antikörper → Immunevasion → Chronifizierungsrate 70–80%
• NS3/4A-Protease spaltet MAVS und TRIF → blockiert angeborene Immunantwort (IFN-Signalweg)

HCV-Schädigungsmechanismus:

• Kombination aus direktem zytopathischem Effekt (v.a. bei GT3: direkte Steatose-Induktion) und immunvermittelter Entzündung
• Chronische Entzündung → Aktivierung hepatischer Sternzellen → Fibrose → Zirrhose (nach 20–30 Jahren in ~20%)
• Extrahepatische Manifestationen durch Immunkomplexbildung (Kryoglobulinämie, Vaskulitis, Glomerulonephritis)

Genotypen und klinische Relevanz:
| Genotyp | Häufigkeit in DE | Besonderheit |
|–––|––––––|–––––|
| GT1 (1a/1b) | ~60% | Häufigster, früher schwieriger zu behandeln |
| GT3 | ~25% | Direkte Steatose-Induktion, erhöhtes HCC-Risiko auch ohne Zirrhose |
| GT2, 4, 5, 6 | ~15% | Selten in Deutschland |

Pangenotypische DAAs (Epclusa®, Maviret®) haben die Genotypisierung weitgehend obsolet gemacht.

Symptome & Klinik

Akute Phase (alle Hepatitisformen)

Besonderheiten je Erreger

• HAV: Meist selbstlimitierend; keine Chronifizierung; fulminante Hepatitis selten (<1%), aber möglich bei Vorerkrankung
• HBV: Ikterischer Verlauf bei 30%; fulminante Hepatitis 0,1–1%; bei Neugeborenen: 90% Chronifizierung
• HCV: Häufig asymptomatisch (60–70% keine Symptome in Akutphase); daher oft Zufallsbefund

Chronische Hepatitis (HBV/HCV)

• Oft asymptomatisch über Jahre
• Müdigkeit, Leistungsminderung, Splenomegalie
• Komplikationen: Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Diagnostik

Labordiagnostik

Hepatitis-A-Serologie

Hepatitis-B-Serologie (Prüfungsklassiker!)

Merke: Anti-HBc positiv + Anti-HBs positiv + HBsAg negativ = ausgeheilte HBV-Infektion
Anti-HBs positiv alleine = Impfimmunität

Hepatitis-C-Serologie

Bildgebung & Histologie

• Sonographie: Lebergröße, Textur, Pfortaderbreite, Splenomegalie
• Leberbiopsie: Bei chronischer Hepatitis zur Fibrosestadien-Bestimmung (METAVIR F0–F4)
• FibroScan (Elastographie): Nicht-invasive Alternative zur Fibrosemessung

Differentialdiagnosen

Therapie

Hepatitis A

• Symptomatisch: Bettruhe, fettarme Kost, Alkoholkarenz
• Keine spezifische antivirale Therapie
• Prävention: Aktive Impfung (Havrix®, Vaqta®) – 2 Dosen im Abstand von 6–12 Monaten
• Post-Expositions-Prophylaxe: Impfung innerhalb von 2 Wochen nach Exposition

Hepatitis B

Akute HBV-Infektion

• Meist selbstlimitierend bei Erwachsenen (>90% Ausheilung)
• Bei schwerem Verlauf oder fulminanter Hepatitis: Tenofovir oder Entecavir

Chronische HBV-Infektion (Indikation nach Leitlinie)

Therapieindikation (vereinfacht): HBV-DNA >2.000 IU/ml + ALT erhöht ODER HBV-DNA >20.000 IU/ml unabhängig von ALT ODER Zirrhose/HCC-Risiko

Nukleos(t)idanaloga (NUC) — Mittel der Wahl

Merke: TDF vs. TAF: gleiche Wirksamkeit, aber TAF bevorzugt bei Niereninsuffizienz oder Osteoporose. Kein Lamivudin mehr (Resistenzrate bis 70% nach 5 Jahren).

Therapiedauer: In der Regel lebenslang (cccDNA nicht eliminierbar — kein „Cure“ mit NUC)

Pegyliertes Interferon α (PEG-IFN-α-2a, Pegasys®)

• Dosis: 180 µg/Woche s.c. über 48 Wochen
• Vorteil: Zeitlich begrenzte Therapie; HBsAg-Serokonversion möglich (5–10%)
• Ideal für: Junge, HBeAg-positive Patienten ohne Zirrhose, hohe ALT, niedriger HBV-DNA-Ausgangswert, Genotyp A

Absolute Kontraindikationen PEG-IFN: Dekompensierte Leberzirrhose (Child B/C), schwere psychiatrische Erkrankung (aktive Depression, Psychose), Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft, unkontrollierte Epilepsie, schwere Zytopenie

Hepatitis C

Direct-Acting Antivirals (DAA) — Revolutionäre Therapie seit 2014

DAAs wirken direkt auf virale Replikationsenzyme und erzielen Heilungsraten >95% (SVR12 = negative HCV-RNA 12 Wochen nach Therapieende).

Medikamentenübersicht — Pangenotypische Regime

Wichtige Arzneimittelinteraktionen DAA:

• Epclusa®: Cave Rifampicin (CYP-Induktor → DAA-Spiegel ↓), Amiodaron (Bradykardie), Antazida (Abstand ≥4h)
• Maviret®: Cave Ciclosporin (NS3/4A-PI-Spiegel ↑ 15-fach!), starke CYP3A/P-gp-Induktoren
• Vor Therapiebeginn: Interaktionscheck obligat (z.B. www.hep-druginteractions.org)

Bei dekompensierter Zirrhose (Child B/C):

• NS3/4A-Protease-Inhibitoren (Glecaprevir in Maviret) kontraindiziert (hepatotoxisch)
• → Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa) ± Ribavirin bevorzugen, engmaschiges Monitoring

Therapieziele nach SVR12:

• HCC-Risiko ↓ (auch nach Zirrhose, aber nicht vollständig eliminiert)
• Fibrosereversion möglich (auch F3/F4)
• Extrahepatische HCV-Manifestationen (Kryoglobulinämie) bessern sich oft

Komplikationen

Leberzirrhose-Stadien (Child-Pugh)

Prognose

• HAV: Vollständige Ausheilung in >99%; Mortalität <0,1% (höher bei >50 J. und Vorerkrankungen)
• HBV: Chronifizierung abhängig vom Alter bei Infektion; bei Neugeborenen 90%, bei Erwachsenen 5–10%; 20–30-Jahres-Zirrhoserisiko 15–40% bei Chronifizierung
• HCV: Ohne Therapie: 20–30% entwickeln Zirrhose nach 20–30 Jahren; mit DAA: >95% Heilung, Fibrosereversion möglich

Prävention

Impfungen

Meldepflicht (IfSG)

Hygienemaßnahmen

• HAV: Händehygiene, sicheres Trinkwasser, Lebensmittelhygiene auf Reisen
• HBV/HCV: Einmalnadeln, Kondome, kein Teilen von Spritzen (Harm Reduction)
• Post-Expositionsprophylaxe HBV: Impfung + Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) innerhalb 12–24h

Klinische Perlen

1. Anti-HBc positiv alleine (ohne HBsAg und ohne Anti-HBs) kann „okkulte HBV-Infektion“ bedeuten – bei Immunsuppression reaktivierbar! Vor Rituximab/Chemotherapie immer HBV-Status prüfen.
2. HCV-Screening bei allen Personen, die vor 1992 Bluttransfusionen erhalten haben – viele wissen nichts von ihrer Infektion.
3. Steatosis hepatis bei HCV-Genotyp 3 ist ein direkter Viruseffekt, nicht nur Komorbiditätsbefund.
4. Akute HCV-Infektion (innerhalb 6 Monate): Sofortige Therapie mit DAA erwägen – Heilungsrate >95% auch in dieser Phase.

Prüfungstipps

• HAV-Impfung: immer 2 Dosen, 6–12 Monate Abstand – Reiseschutz schon nach 1. Dosis (80%)
• HBsAg-Persistenz >6 Monate = Definition der chronischen HBV-Infektion
• Diagnostisches Fenster bei HCV: Anti-HCV kann in den ersten 8–12 Wochen negativ sein → bei Verdacht HCV-PCR!
• Tenofovir/Entecavir = First-Line bei chronischer HBV; kein Lamivudin (hohe Resistenzrate)
• Interferon-Kontraindikationen: Dekompensierte Leberzirrhose, Autoimmunerkrankungen, schwere Depressionen, Schwangerschaft

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.