Migräne

Auf einen Blick

1. Rezidivierender, oft einseitiger, pulsierender Kopfschmerz — häufigste neurologische Erkrankung mit erheblichem Leidensdruck
2. Leitsymptome: Pulsierender Schmerz + Übelkeit/Erbrechen + Photo-/Phonophobie — Verstärkung durch Bewegung
3. Aura in 20 % der Fälle: reversible fokale Neurologie (Flimmerskotom, Sensibilitätsstörungen, Aphasie)
4. Diagnose ist klinisch — 5 Attacken + 4-72h + 2 Schmerzkriterien + 1 Begleitsymptom
5. Akuttherapie: NSAR bei leicht, Triptane (Sumatriptan) bei mittelschwer bis schwer

Fallvignette

Eine 29-jährige Patientin stellt sich wegen wiederkehrender, einseitiger Kopfschmerzattacken vor, die seit dem 18. Lebensjahr auftreten.

Die Attacken beginnen häufig mit einem Flimmerskotom, das sich über 20–30 Minuten ausdehnt, gefolgt von einem halbseitigen, pulsierenden Kopfschmerz (NRS 8/10) für 12–24 Stunden. Begleitend Übelkeit, Erbrechen sowie starke Licht- und Lärmempfindlichkeit; Besserung in einem abgedunkelten, ruhigen Raum. Körperliche Aktivität verstärkt den Schmerz. Häufigkeit: 3–4 Attacken/Monat, zuletzt mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Neurologisch unauffällig zwischen den Anfällen. RR 120/80 mmHg.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung mit anfallsweise auftretenden, meist einseitigen, pulsierenden Kopfschmerzen, die typischerweise mit Übelkeit, Erbrechen sowie Photo- und Phonophobie einhergehen. In 20 % der Fälle gehen reversible fokale neurologische Symptome (Aura) voraus.

Erstmanifestation: meist 15.–25. Lebensjahr | Geschlecht: ♀ > ♂ (3:1 im reproduktiven Alter)

Ätiologie & Risikofaktoren

Genetische Prädisposition

• Familiäre Häufung (positive Familienanamnese bei 50–70 %)
• Hemiplegische Migräne: autosomal-dominant (Ionenkanal-Mutation)

Triggerfaktoren (lösen Attacke aus, verursachen sie nicht!)

Merkhilfe: Trigger = individuelle Auslöser. Patienten sollten ein Kopfschmerztagebuch führen, um ihre persönlichen Trigger zu identifizieren und zu meiden.

Pathophysiologie

Die genaue Ursache ist nicht vollständig geklärt. Aktuelle Theorie: kortikale Spreading Depression (KSD) — eine sich langsam ausbreitende neuronale Depolarisationswelle, die die Aura erklärt und zur Aktivierung des trigeminalen Schmerzsystems führt.

Ablauf einer Migräneattacke:

1. Triggerphase: Aktivierung trigeminaler Afferenzen → Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide (CGRP, Substanz P)
2. Neurogene Entzündung der Meningen → Schmerzwahrnehmung
3. Zentrale Sensibilisierung erklärt Allodynie und Verstärkung durch Bewegung

Warum Triptane wirken: Serotonin-5HT1B/1D-Agonisten → Vasokonstriktion + Hemmung der Neuropeptidfreisetzung → Unterbrechung des Schmerzmechanismus

Klassifikation

Migräne ohne Aura (häufigste Form, 80 %)

• Typische Attacke ohne vorhergehende neurologische Symptome

Migräne mit Aura (20 %)

• Reversible fokale neurologische Symptome vor oder während des Kopfschmerzes
• Aura entwickelt sich über 5–20 Min, dauert <60 Min
• Häufigste Aurasymptome: Flimmerskotom (Zickzack-Linien), Photopsien, Sensibilitätsstörungen

Sonderformen

Symptome & Klinik

Prodromalphase (in 1/3 der Fälle, Stunden bis 2 Tage vorher)

• Stimmungsveränderung (Euphorie oder Deprimierung)
• Heißhunger (insb. auf Süßes) oder Appetitlosigkeit
• Schwierigkeiten beim Lesen/Schreiben, Konzentrationsstörungen
• Gähnen, Nackensteifigkeit

Kopfschmerzphase (4–72 Stunden)

• Lokalisation: in 2/3 einseitig (frontal, frontotemporal, retroorbital) — kann die Seite wechseln!
• Charakter: pulsierend, bohrend, langsam zunehmend
• Intensität: mittel bis stark (7–8/10 auf NRS)

Begleitsymptome (mind. eines erforderlich für Diagnose)

• Übelkeit, Erbrechen
• Phonophobie (Überempfindlichkeit gegen Geräusche)
• Photophobie (Überempfindlichkeit gegen Licht)
• Verstärkung durch körperliche Aktivität (pathognomonisch! Patient liegt lieber still)

Diagnostik

Diagnosekriterien der Migräne ohne Aura (IHS — alle 4 müssen erfüllt sein)

1. Mindestens 5 Attacken, die nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen sind
2. Dauer 4–72 Stunden (unbehandelt)
3. Mindestens 2 der folgenden Schmerzcharakteristika:
4. Einseitige Lokalisation
5. Pulsierender Charakter
6. Mittlere bis starke Intensität
7. Verstärkung durch körperliche Aktivität
8. Mindestens 1 Begleitsymptom:
9. Übelkeit und/oder Erbrechen
10. Photophobie und Phonophobie

Zusatzdiagnostik (bei unklaren Fällen — Ausschluss sekundärer Ursachen)

• cMRT/cCT: bei Erstkopfschmerz, neurologischen Ausfällen, verändertem Charakter
• Liquorpunktion: bei V.a. Meningitis oder SAB
• EEG: bei V.a. Epilepsie

Kopfschmerztagebuch ist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei rezidivierenden Kopfschmerzen — dokumentiert Häufigkeit, Dauer, Trigger, Medikamentenverbrauch.

Differentialdiagnosen

Therapie

Allgemeinmaßnahmen (bei Attacke)

• Rückzug in ruhigen, abgedunkelten Raum
• Bettruhe, Schlaf
• Kühle Kompressen auf Stirn/Nacken

Akuttherapie der Migräneattacke

Leichte bis mittelschwere Attacke:
→ NSAR (Ibuprofen 400–600 mg oder ASS 1000 mg p.o.)
  → Bei Misserfolg: ASS i.v. oder Sumatriptan s.c.
  → Bei KI gegen NSAR: Paracetamol oder Metamizol

Mittelschwere bis schwere Attacke:
→ Triptane (Sumatriptan 6 mg s.c. oder 50–100 mg p.o.)

Bei Übelkeit/Erbrechen immer:
→ Antiemetikum (Metoclopramid 10–20 mg p.o. oder i.v.)
  → Verbessert auch Resorption oraler Analgetika!

Triptane — Wissen was Prüfer fragen

Migräneprophylaxe (Indikation: ≥3 Attacken/Monat ODER Attacke >72h ODER Status migraenosus ODER Nichtansprechen auf Akuttherapie)

Allgemeine Prophylaxe: Lebensstiländerung, Stressreduktion, Sport (Ausdauer), Biofeedback, Trigger meiden

Komplikationen

Medikamenten-induzierter Kopfschmerz: Betrifft insb. Ergotamin, Triptane, Opioide, NSAR. Faustregel: >10 Einnahmetage/Monat über >3 Monate → Teufelskreis! Patient muss Analgetika absetzen — das ist die einzige kausale Therapie.

Prognose

• Migräne ist chronisch-rezidivierend, aber nicht lebensbedrohlich
• 30–40 % der Patienten haben im Alter spontane Remission
• Risiko für ischämischen Schlaganfall leicht erhöht bei Migräne mit Aura + Rauchen + Kontrazeptiva

Klinische Perlen

1. Migräne mit Aura ≠ TIA. Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal: Aura entwickelt sich langsam über Minuten (Marschieren), TIA-Symptome beginnen schlagartig. Bei Erstsymptom immer bildgebende Diagnostik.

2. Triptane bei KHK kontraindiziert — die Vasokonstriktion kann eine Koronarischämie auslösen. Immer kardiovaskuläre Anamnese vor Verordnung!

3. „Wochenend-Migräne“ = Entspannungs-Migräne. Entsteht typischerweise nach Stressphasen, wenn der Sympathikotonus abfällt. Häufig Freitagnacht oder Samstagmorgen.

4. Antiemetikum gehört zur Akuttherapie — Metoclopramid nicht nur gegen Übelkeit, sondern verbessert auch die Resorption oraler Analgetika durch Normalisierung der Magenentleerung.

Prüfungstipps

• Diagnosekriterien auswendig lernen: 5 Attacken, 4–72h, 2 von 4 Schmerzkriterien, 1 von 2 Begleitsymptomen
• Triptan-Kontraindikationen: KHK, pAVK, Z.n. Schlaganfall — wird immer gefragt
• Prophylaxe-Indikation: ≥3 Attacken/Monat — Betablocker als 1. Wahl
• Status migraenosus: >72h → Glucocorticoide, nicht mehr Triptane
• Medikamenten-induzierter Kopfschmerz: Teufelskreis durch >10 Einnahmetage/Monat

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.