Proximale Femurfrakturen

Auf einen Blick

1. Häufige Fraktur des alten Menschen — Frauen : Männer = 2 : 1 — häufig durch Osteoporose
2. Klassifikationen kennen: Garden (Schenkelhalsfraktur) + Pauwels (medialer Schenkelhals) + AO
3. Goldstandard Therapie: Operative Versorgung — möglichst innerhalb 24 Stunden
4. Junges Alter → hüftkopferhaltend (DHS, Schraube); Altes Alter → Gelenkersatz (Prothese)
5. Letalität: 20 % im 1. Jahr — eng verbunden mit Osteoporose

Fallvignette

Eine 81-jährige Patientin wird mit dem Rettungsdienst eingeliefert, nachdem sie in der Nacht auf dem Weg zur Toilette gestürzt ist und seitdem das rechte Bein nicht mehr belasten kann.

Die Patientin ist wach und orientiert, klagt über starke Schmerzen in der rechten Hüfte. Das rechte Bein liegt in Außenrotation und ist im Vergleich zur Gegenseite um ca. 2 cm verkürzt. Aktive Bewegung im Hüftgelenk nicht möglich. Bekannte Osteoporose, Diabetes mellitus Typ 2, Arterielle Hypertonie. Röntgen Becken a.p. und Hüfte axial: Mediale Schenkelhalsfraktur rechts mit kompletter Dislokation (Garden III). Hb 10,8 g/dl, Kreatinin 1,1 mg/dl, Quick 88 %, EKG: Sinusrhythmus.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Anatomische Grundlagen

• Proximales Femur: Caput, Collum und Trochanterregion
• Arterielle Versorgung des Femurkopfes: A. circumflexa femoris (aus A. profunda femoris) + A. capitis femoris (aus A. obturatoria)

Bei Frakturen mit Dislokation: Gefahr der Unterbrechung der Femurkopfgefäße → avaskuläre Femurkopfnekrose!

Einteilung der proximalen Femurfrakturen

Klassifikationen

Garden-Klassifikation der Oberschenkelhalsfraktur

Je größer die Dislokation, desto höher das Risiko einer Femurkopfnekrose.

Garden I+II: hüftkopferhaltende Osteosynthese möglich | Garden III+IV: Gelenkersatz bevorzugt

Pauwels-Klassifikation (medialer Schenkelhals)

Ätiologie

• Alters- (Osteoporose-) Fraktur: Niederrasanz-Trauma — Stolpersturz aus dem Stand
• Junge Patienten: Hochrasanz-Trauma (z.B. Verkehrsunfall)
• Spontanfrakturen: Insuffizienzfraktur (Osteoporose) oder Ermüdungsfraktur

Risikofaktoren:

• Osteoporose (insbesondere Frauen postmenopausal)
• Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen
• Hohes Lebensalter

Symptome & Klinik

Oberschenkelhalsfraktur / Pertrochantäre Fraktur

Subtrochantäre Fraktur

• Adduzierter Femurschaft + abduziertes, außenrotiertes proximales Fragment
• Schmerzen am proximalen Oberschenkel

Wichtig: Manche Patienten mit nicht-dislozierter proximaler Femurfraktur sind noch gehfähig! Gehfähigkeit schließt eine Fraktur nicht aus!

Diagnostik

Klinische Untersuchung

• Inspektion: Sichtbare Fehlstellung, Beinlängendifferenz
• Palpation: pDMS! Druckschmerz über Trochanter major, Leiste
• Funktionsprüfung: Rotationsschmerz, kein aktives Heben des Beines möglich

Bildgebung

Therapie

Konservative Therapie (Ausnahme!)

• Indikation: Multimorbide, inoperable Patienten; Pipkin I- und II-Femurkopffraktur
• Mobilisation nach Frakturform + Thrombose-/Dekubitusprophylaxe

Operative Therapie (Methode der Wahl!)

Operationszeitpunkt: Dringlich innerhalb von 24 Stunden

Hüftkopferhaltende Osteosynthese

Indikation hüftkopferhaltend: Junges biologisches Alter, eingestauchte/nicht-dislozierte Fraktur

Gelenkersatz

Indikation Gelenkersatz: Hohes biologisches Alter, grobe Dislokation (Garden III/IV), Trümmerfraktur

Nachsorge

• Frühzeitige Mobilisation innerhalb 24 h unter Physiotherapie
• Vollbelastung bei Gelenkersatz und intramedullärer Osteosynthese
• Osteoporosediagnostik und Therapieeinleitung

Komplikationen

Akut

• Tiefe Beinvenenthrombose
• Pneumonie

Langzeit

• Avaskuläre Femurkopfnekrose (steigt mit Patientenalter und Dislokation)
• Pseudarthrose (15 %)
• Posttraumatische Arthrose
• Sekundäre Frakturdislokation
• Implantatversagen/-lockerung

Prävention

• Tinetti-Test: Beurteilung des Sturzrisikos (Gleichgewicht + Gang)
• Timed Up and Go-Test: Zeit für Aufstehen, 3 m gehen, umdrehen, zurück
• Sturztraining, Anpassung des häuslichen Umfelds
• Osteoporosebehandlung (Bisphosphonate, Calcium, Vitamin D)

Klinische Perlen

1. Gehfähigkeit schließt Fraktur nicht aus! Eingestauchte Abduktionsfrakturen (Garden I) können bei vollem Bewusstsein schmerzhaft, aber gehfähig sein.

2. Femurkopfnekrose ist das gefürchtete Langzeitproblem bei Garden III/IV — Dislokation unterbricht Gefäßversorgung. Je früher operiert, desto besser die Durchblutungsprognose.

3. Letalität 20 % im 1. Jahr — nicht durch die Fraktur selbst, sondern durch Komplikationen (Pneumonie, TVT/LE, Infektion) bei multimorbiden alten Patienten.

Prüfungstipps

• Garden-Klassifikation: I+II = Osteosynthese, III+IV = Prothese (je nach Alter)
• Pauwels III = > 50° = schlechte Heilungstendenz wegen Scherkräften
• DHS = Schenkelhalsfraktur + pertrochantär | Gammanagel = pertrochantär + lateral
• Binnen 24 h operieren — Verzögerung erhöht Nekroserisiko und Mortalität
• Tinetti-Test für Sturzrisikoabschätzung — Prüfungsklassiker

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.