Multiple Sklerose (MS)

Auf einen Blick

1. MS = chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des ZNS mit Demyelinisierung und axonaler Schädigung
2. Häufigste Form: schubförmig-remittierend (RRMS, ~85%) — Schübe mit vollständiger oder unvollständiger Remission
3. Diagnose nach McDonald-Kriterien: räumliche UND zeitliche Dissemination der Läsionen (MRT + Klinik)
4. Optikusneuritis = häufigste Erstmanifestation: Sehverschlechterung + Augenbewegungsschmerz + RAPD
5. Stufentherapie: Schub → Methylprednisolon 1g i.v. 3–5 Tage | Basis → Interferon-β/Glatirameracetat | Eskalation → Natalizumab/Alemtuzumab

Fallvignette

Eine 28-jährige Lehrerin stellt sich vor mit seit 1 Woche bestehender Sehverschlechterung am rechten Auge, die mit retroorbitalen Schmerzen bei Augenbewegungen verbunden ist.

Vor 8 Monaten hatte sie eine Episode mit Kribbeln und Taubheitsgefühl in beiden Beinen für ca. 6 Wochen, die sich spontan zurückbildete und nicht weiter abgeklärt wurde. Jetzt zeigen sich Visus rechts 0,3 (links 1,0), relatives afferentes Pupillendefizit (RAPD) rechts, Dyschromatopsie. Neurologisch: Babinski-Zeichen links positiv, diskret spastische Paraparese. MRT Schädel/Rückenmark: multiple periventrikuläre und juxtakortikale T2-Hyperintensitäten, eine KM-aufnehmende Läsion fronto-parietal rechts. Liquor: oligoklonale Banden (Typ 2) positiv, IgG-Index erhöht.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche, demyelinisierende Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark), die zu räumlich und zeitlich disseminierten Läsionen führt.

Charakteristisch sind:

• Plaques: Herde mit Demyelinisierung, entzündlichem Infiltrat (T-Zellen, Makrophagen) und axonaler Schädigung
• Remyelinisierung möglich → Shadowing plaques (schattige Remyelinisierungsplaques)
• Progrediente axonale Degeneration → irreversible Behinderung im Verlauf

MS ist die häufigste entzündliche ZNS-Erkrankung junger Erwachsener und die häufigste nichttraumatische Ursache dauerhafter Behinderung im jungen Erwachsenenalter.

Ätiologie & Risikofaktoren

Epidemiologie

• Prävalenz: ~200/100.000 in Deutschland (~200.000 Erkrankte)
• Erkrankungsalter: 20–40 Jahre (Gipfel um 30 Jahre)
• Frauen : Männer = 3 : 1
• Häufiger in nördlichen Breiten (nord-süd-Gradient)

Risikofaktoren

Pathophysiologie

Immunpathogenese

1. Periphere Sensibilisierung: Autoreaktive T-Zellen (v.a. CD4+ Th1 und Th17) gegen Myelinantigene (MBP, MOG, PLP)
2. Diapedese: Überwindung der Blut-Hirn-Schranke über VLA-4/α4-Integrin (Ansatzpunkt: Natalizumab)
3. Entzündliche Plaque: Makrophagen, T-Zellen, B-Zellen → Myelinscheidenzerstörung → Demyelinisierung
4. Leitungsstörung: Demyelinisierte Axone leiten langsamer oder gar nicht → neurologische Symptome
5. Remyelinisierung: Oligodendrozyten-Vorläuferzellen → unvollständige Remyelinisierung → „shadow plaques“
6. Axonale Schädigung: Irreversibel, kumulativ → sekundäre Progression

Uthoff-Phänomen

Verschlechterung der Symptome bei Erwärmung (Fieber, heißes Bad, Sport) → verminderte Nervenleitgeschwindigkeit demyelinisierter Fasern bei Hitze → Beweise für MS-Verdacht

Symptome & Klinik

Verlaufsformen

Definition Schub: Neue oder Verschlechterung bestehender neurologischer Symptome, die >24h anhalten, bei Körpertemperatur >37,5°C (kein Uthoff) und nicht durch andere Erkrankung erklärbar

Häufige Erstsymptome und Manifestationen

Optikusneuritis (häufigste Erstmanifestation, ~25%)

• Einseitige Sehverschlechterung (Visusminderung), oft innerhalb von Stunden bis Tagen
• Augenbewegungsschmerz (retrobulbär)
• Zentrales Skotom, Farbentsättigung (besonders Rot-Grün-Störung)
• RAPD (relativer afferenter Pupillendefekt): Swinging-Flashlight-Test positiv
• Fundusbefund: Normal (bei retrobulbärer Neuritis) oder Papillenschwellung
• Verlauf: Meist spontane Besserung innerhalb von 4–12 Wochen
• 50% Risiko für MS-Entwicklung in 15 Jahren

Motorische Symptome

• Spastische Paraparese (häufig bei Myelitis)
• Monoparese, Hemiparese
• Pyramidale Zeichen: Babinski, gesteigerte Reflexe, Klonus
• Lhermitte-Zeichen: Stromschlaggefühl bei Beugung des Halses → charakteristisch (HWS-Myelitis)

Sensible Symptome

• Parästhesien, Taubheitsgefühl (häufig als Erstmanifestation)
• Dysästhesien, neuropathischer Schmerz
• Tiefensensibilitätsstörungen → Ataxie, Gangunsicherheit

Zerebelläre Symptome (Charcot-Trias: klassisch, selten komplett)

• Intentionstremor, Nystagmus, skandierende Sprache
• Gang- und Standataxie

Hirnstammmanifestationen

• Internukleäre Ophthalmoplegie (INO): Adduktionsdefizit + kontralateraler Nystagmus bei Blick zur Gegenseite → pathognomonisch für MS bei jungen Patienten!
• Schwindel, Doppelbilder (Augenmuskelparesen)
• Trigeminusneuralgie (bilateral!)
• Fazialisparese

Blasen-/Darmfunktionsstörungen

• Drangharninkontinenz (häufig), Pollakisurie
• Harnaverhalten, Obstipation
• Sexualdysfunktion

Kognitive/Psychiatrische Symptome

• Konzentrations- und Gedächtnisstörungen (häufig unterschätzt)
• Fatigue: erschöpfende Müdigkeit, nicht durch Schlaf beeinflussbar → häufigste Einschränkung im Alltag!
• Depression (~50% im Verlauf)
• Euphorie (selten, bei schwerem Befall)

Diagnostik

McDonald-Kriterien 2017 — Kernprinzip

Räumliche Dissemination (DIS) + Zeitliche Dissemination (DIT) mit oder ohne Klinische Manifestationen

Räumliche Dissemination (DIS)

Mindestens 2 der 4 typischen MS-Regionen betroffen:

• Periventrikulär (≥3 Läsionen)
• Juxtakortikal/kortikal
• Infratentoriell (Kleinhirn, Hirnstamm)
• Spinal (≥2 Läsionen)

Zeitliche Dissemination (DIT)

• Gadolinium-aufnehmende UND nicht-aufnehmende Läsionen im selben MRT (unterschiedliches Alter)
• Neue T2-Läsionen in Verlaufs-MRT
• Klinisch: 2 Schübe zu verschiedenen Zeitpunkten

MRT — Charakteristische Befunde

Liquordiagnostik

• Oligoklonale Banden (OKB) im Liquor (nicht im Serum): In >95% der MS-Patienten positiv → wichtiger Hinweis, aber nicht spezifisch
• IgG-Index erhöht (intrathekale IgG-Synthese)
• Leichte lymphozytäre Pleozytose (<50 Zellen/µl) möglich
• Laktat und Glucose normal (DD bakterielle Meningitis)

Evozierte Potenziale

• VEP (visuell evozierte Potenziale): Verlängerte P100-Latenz → Nachweis subklinischer Optikusneuritis
• MEP, SEP, AEP: Nachweis von Demyelinisierung in anderen Bahnen

Expanded Disability Status Scale (EDSS)

• Behinderungsskala 0–10 (0 = normal, 10 = Tod durch MS)
• EDSS 6.0 = einseitige Gehhilfe nötig; EDSS 7.0 = Rollstuhl
• Wichtig für Therapieentscheidungen und Verlaufsbeurteilung

Differentialdiagnosen

Therapie

Schubtherapie

Methylprednisolon 1000 mg i.v. täglich über 3–5 Tage (ggf. oral 1250 mg gleichwertig)

• Beschleunigt Schubremission, verbessert aber nicht die Langzeitprognose
• Cave: Hyperglykämie, Osteoporose, psychiatrische NW, Magenulzera (PPI-Schutz!)
• Bei schwerem Schub mit drohender Behinderung: Plasmapherese

Basistherapie (milde bis moderate Aktivität)

Eskalationstherapie (hohe Aktivität / Versagen der Basistherapie)

Symptomatische Therapie

Physiotherapie und Rehabilitation

• Physiotherapie: Krafttraining, Gleichgewichtstraining, Gangschulung
• Ergotherapie: Alltagsaktivitäten, Hilfsmittel
• Logopädie: Dysarthrie, Dysphonie
• Neuropsychologische Therapie: Kognitive Defizite

Komplikationen

• Pneumonie (häufigste Todesursache bei MS): Immobilität, Dysphagie, Schluckstörungen
• Harnwegsinfektionen: Blasendysfunktion → häufige Exazerbationen
• Dekubitus bei immobilen Patienten
• Stürze und Frakturen durch Ataxie, Spastik
• PML unter Natalizumab bei JC-Virus-positiven Patienten
• Sekundäre Autoimmunerkrankungen unter Alemtuzumab
• Psychosoziale Folgen: Isolation, Arbeitsunfähigkeit

Prognose

• Variable Prognose: ~20% mildes Verlauf, ~20% schwere Behinderung nach 15 Jahren
• Günstige Prognosezeichen: Wenige Schübe, weibliches Geschlecht, sensorische Erstsymptome, gute Remission
• Ungünstige Prognosezeichen: Männliches Geschlecht, Cerebelläre/motorische Erstsymptome, hohe MRT-Aktivität, unvollständige Remissionen, PPMS
• Lebenserwartung nur leicht reduziert (5–10 Jahre)
• Wichtig: Frühe Diagnose und Therapie verbessern langfristigen Verlauf erheblich

Prävention

• Keine gesicherte Primärprävention
• Vitamin-D-Supplementierung bei niedrigen Spiegeln (kein definitiver Beweis, aber Konsens)
• Raucherentwöhnung
• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur frühen Erkennung von Schubaktivität
• Impfungen: Inaktivierte Impfstoffe möglich; Lebendimpfstoffe unter Immuntherapie kontraindiziert

Klinische Perlen

1. Internukleäre Ophthalmoplegie (INO) bei jungen Patienten = MS bis zum Beweis des Gegenteils — Adduktionsdefizit ipsilateral + dissoziierter Nystagmus kontralateral, Ursache: MLF-Läsion
2. Lhermitte-Zeichen (Stromschlag bei Halsbeugung) = HWS-Plaques, typisch für MS aber nicht pathognomonisch
3. PML-Risiko unter Natalizumab: Anti-JCV-AK-Titer >0,9 + >2 Jahre Therapie + Vorimmuntherapie = Risiko ~1:100 → Therapieumstellung erwägen!
4. Uthoff-Phänomen: Verschlechterung bei Hitze (Fieber, Sauna, Sport) → kein Schub, nur passagere Symptomverstärkung durch temperaturabhängige Leitungsstörung demyelinisierter Fasern

Prüfungstipps

• McDonald-Kriterien auswendig: 2 typische MS-Regionen (DIS) + neue T2-Läsion oder Gd+ Läsion (DIT) — ohne MRT-Kenntnisse keine Diagnose möglich
• Optikusneuritis + RAPD = klassische Prüfungsfrage. Swinging-Flashlight-Test zeigt fehlende direkte, erhaltene konsensuelle Reaktion am betroffenen Auge
• Therapiepfad: Basistherapie (Interferon/Glatirameracetat/Dimethylfumarat) → Eskalation (Natalizumab/Ocrelizumab/Alemtuzumab) → NW kennen!
• Oligoklonale Banden im Liquor (nicht im Serum) = wichtiger MS-Hinweis, >95% Sensitivität
• Schubtherapie = Methylprednisolon 1g/d i.v. 3–5 Tage — beschleunigt Remission, verbessert nicht die Langzeitprognose

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.